Ülkemizde HPV ve preinvaziv servikal lezyonların sıklığı ne kadar? Serviks kanseri nüfusumuza oranla neden beklenenden az görülüyor? Bu derleme, Türkiye'de yapılmış çalışmaların verilerini ve kolposkopinin bu tablodaki yerini bir araya getiriyor.
Bu sayfa hakkında. Aşağıdaki metin, sağlık profesyonellerine yönelik bir derlemedir ve tıbbi terminoloji içerir. Kendi smear ya da HPV sonucunuzu değerlendirmek için hazırlanmamıştır; sonucunuzla ilgili sorularınız için Ankara'da kolposkopi sayfasına bakabilir veya randevu alabilirsiniz.
Yaşam şartlarında düzelme, sağlık koşullarının iyileşmesi ve tıbbi gelişmeler nedeniyle insanların yaşam süreleri uzamaktadır. Yaşam süresi uzadıkça çeşitli sağlık problemlerinin yanında kanser görülme riski ve sıklığı da artmaktadır. Kadın ve erkek ölümleri arasında kardiyovasküler nedenlerden sonra kanser ölümleri ilk sırada gelmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) bir kolu olan Uluslararası Kanser Araştırma Merkezi'nin (International Agency for Research on Cancer, IARC) araştırmalarına göre tüm dünyada görülen 5.1 milyon kadın kanser vakasının %19'unu jinekolojik kanserler oluşturmaktadır. 2002 yılında her iki cinste toplam 10.9 milyon kanser görülmüş, bunun 5.1 milyonu kadınlarda tespit edilmiştir. Toplam 6.7 milyon olan kanser ölümlerinin 2.9 milyonu kadınlarda görülmüştür.
Jinekolojik kanserler açısından bakıldığında uterus, serviks, over, vulva, vajina kanserleri ve gestasyonel trofoblastik hastalıklar toplamda 942.000 yeni vakada görülmüştür; bu, tüm kadın kanserlerinin %19'unu oluşturmaktadır.
Dünyada yılda ortalama 199.000 yeni vaka ve 50.000 ilişkili ölüm.
Yılda 204.000 yeni vaka ve 125.000 ilişkili ölüm bildirilmektedir.
Yılda 493.000 yeni vaka ve 273.000 ilişkili ölüm. Vulva, vajina kanserleri ve koryokarsinomlar ise toplam 50.000 kadında görülür.
Ülkemiz için bakıldığında, ulusal tabanlı bir kanser kayıt sisteminin olmaması nedeniyle kanser insidansları hakkında kesin rakamlar verilememektedir. Bununla birlikte İzmir'deki Kanser İzleme ve Denetleme Merkezi (KİDEM) verileri ve Sağlık Bakanlığı'nın hastane kayıtlarını temel alan prevalans çalışmaları ülkemizdeki kanser sıklığını tespit etmek için kullanılmaktadır. Ülkemizdeki genel kanser sıklığını araştırmak için bugüne kadar yapılmış beş adet retrospektif hastane temelli araştırma mevcuttur; ayrıca İzmir bölgesindeki kayıtlardan elde edilen verilerin ülkemizi yansıttığı düşünülmektedir.
Serviks kanseri ile HPV ve preinvaziv servikal intraepitelyal neoplazi ilişkisi iyi bilinmektedir. HPV preinvaziv servikal lezyonlara, bunlar da erken tanınıp tedavi edilmezse invaziv servikal lezyonlara yol açmaktadır. Diğer jinekolojik kanserlerde olduğu gibi preinvaziv servikal intraepitelyal neoplazi ve HPV sıklığının ulusal bazda araştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. Ülkemizdeki HPV sıklığı ve preinvaziv lezyon sıklığını rapor eden araştırmalar da kısıtlı sayıdadır ve bunların hemen tamamı hastane temellidir.
Dünyada yapılan çeşitli çalışmalarda HPV DNA testi yapıldığında 25 yaş altı olgularda pozitiflik oranının %32-64 olmasına karşın, 45 yaş ve üzerinde bu oranların %2.8-4 olduğu saptanmıştır.
Buradaki oranlar hastane temelli çalışmalardan derlenmiştir ve toplumun tamamını yansıtmayabilir. Ülkemizdeki HPV ve preinvaziv servikal lezyon prevalansı için çok merkezli, toplum tabanlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sitolojik olarak normal kadınlarda HPV pozitiflik oranları büyük bir varyasyon göstermektedir. Yunanistan'da %2.5, Barselona'da %3, Tayland'da %3.9 gibi veriler saptanmış olmakla beraber, gelişmiş ülkelerde bu oranların yaşla birlikte değişmekle beraber %30-70 arasında olabileceği bildirilmiştir.
Hacettepe Üniversitesi'nde jinekoloji polikliniğine ardışık başvuran 1032 hastanın HPV açısından değerlendirildiği bir tez çalışmasında HPV pozitifliği %4 (n=41) hastada saptanmıştır. Ankara Numune Hastanesi'nden Seçkin ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer araştırmada ise farklı jinekolojik yakınmalarla başvuran ardışık 134 hastanın sadece 3 tanesinde (%2.2) HPV pozitifliği tespit edilmiştir. Hacettepe Üniversitesi'nde Safi ve arkadaşlarının PCR yöntemi ile 60 hastanın vajinal akıntı örneklerinde yaptıkları araştırmada 2 hastada HPV (%3.3) tespit edilmiştir.
Kayseri'den Özçelik ve arkadaşlarının 230 düşük riskli hastada Hybrid Capture I yöntemi ile yaptığı araştırmada HPV pozitifliği %6.1 (n=14) olarak tespit edilmiştir. Bu oran 45 yaşın altında %5.9, 45 yaşın üzerinde ise %7.7 olarak bulunmuştur. Gazi Üniversitesi'nden Onan ve arkadaşlarının yaptığı bir diğer araştırmada ise RT-PCR yöntemi ile smearlarında preinvaziv lezyon tespit edilen 94 hasta HPV tip 16 ve tip 18 açısından değerlendirilmiştir. Bu hastaların 47'sinde (%50) CIN I, 27'sinde (%29) CIN II ve 20'sinde CIN III tespit edilmiş; bu hastalardaki HPV pozitifliği sırasıyla %4.2, %14.8 ve %45 olarak bulunmuştur.
Hacettepe Üniversitesi'nde Ergünay ve arkadaşlarının sitolojik anormallikleri (14 ASCUS, 3 ASC-H, 5 HSIL, 4 LSIL, 1 AGUS, 1 atipik hücreler) olan 35 hastadaki HPV tiplerini irdelemek amacıyla yaptıkları araştırmada HPV pozitifliği %80 oranında tespit edilmiştir. Yapılan sekans analizlerinde hastaların %79'unda yüksek riskli, %14'ünde düşük riskli HPV pozitifliği saptanmıştır. Bu hastalar içinde HPV 16, %50 oranında en sık görülen tip olarak tespit edilmiştir.
Işıklı ve arkadaşları tarafından Eskişehir bölgesinde 513 hastada yapılan bir değerlendirmede, şüpheli smear veya kolposkopi bulguları nedeniyle biyopsi yapılan 40 hastanın 9'unda (%1.8) servikal intraepitelyal neoplazi (1 HSIL, 8 LSIL) tespit edilmiştir. Hacettepe Üniversitesi'nde Pap test ve ThinPrep'in karşılaştırıldığı 4322 hasta içeren bir araştırmada smearların %2.3'ü yetersiz olarak rapor edilmiştir; epitelyal hücre anormalliklerinin oranı %1 olarak bildirilmiş ve ASCUS 26 (%0.6) hastada gözlenmiştir. Bu popülasyonda biyopsi ile doğrulanan 5 (%0.11) servikal intraepitelyal neoplazi izlenmiştir.
Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi'nde 1999-2000 yılları arasında jinekoloji polikliniğine başvuran 3013 hastanın 31'inde (%1) epitelyal hücre anormallikleri tespit edilmiştir. Bunların içinde 18 olguda ASCUS, 4 olguda AGUS, 6 olguda LSIL ve 3 olguda HSIL rapor edilmiştir. Konya'dan Çelik ve arkadaşlarının yaptığı 4600 ardışık smear değerlendirmesinde %4.8 ASCUS (n=208), %1.8 LSIL (n=76), %1.1 HSIL (n=48), %0.9 AGC (n=39) ve %0.07 (n=3) oranında servikal kanser olgusu tespit edilmiştir.
Son olarak Şanlıurfa bölgesinde 2005-2007 yılları arasında 9079 olgunun incelendiği prospektif araştırma, ülkemizde servikal preinvaziv ve invaziv kanserlerin diğer çalışmalara benzer şekilde düşük oranlarda görüldüğünü doğrulamıştır. Bu araştırmada ASCUS %1.6, ASC-H %0.06, AGC %0.05, LGSIL %0.07, HGSIL %0.02 ve skuamöz hücreli serviks kanseri %0.01 oranında tespit edilmiştir.
Bu araştırmalardan elde edilen rakamlardan görüldüğü üzere preinvaziv servikal neoplaziler ve HPV prevalansı ülkemizde gelişmiş ülkelerdekinden oldukça düşük oranda görülmektedir. Bu durum çalışmaların sınırlı sayıda vaka içermesi, hastane tabanlı olması ve sosyoekonomik ile demografik faktörlerle ilişkili olabilir.
Dünya Sağlık Örgütü'nün 2005 verilerine göre dünyada her yıl yaklaşık 500.000 serviks kanseri vakası görülmektedir ve bunun yaklaşık yarısı hastalık nedeniyle ölmektedir. Serviks kanserinin %80 kadarı az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir.
Ülkemizde halen nüfusun tamamını kapsayan güvenilir bir kanser kayıt sistemi bulunmamaktadır. Kanser, ülkemizde 1982 yılında "bildirimi zorunlu hastalıklar listesi"ne alınmış olmasına rağmen halen ülkemizdeki kanser insidansı hakkında net bilgi sahibi değiliz. 1983 yılında ülkemizde pasif kanser kayıt sistemi başlatılmış, fakat bu sistem ile beklenen kanser insidansının dörtte biri kadar vakaya ulaşılabilmiştir.
1992 yılında kanser kayıt ve insidans projesi başlatılmış ve 10 ilde (Trabzon, Edirne, İzmir, Ankara, Adana, Antalya, Bursa, Diyarbakır, Sivas ve Erzurum) kanser kayıt merkezleri kurulmuştur. 1993 yılında sağlık kuruluşlarından Kanserle Savaş Dairesi'ne bildirimi yapılan 23.100 kanser vakasının 22.079'u değerlendirilmiş ve ülkemizde kanser insidansı yüz binde 36.7 olarak tespit edilmiştir. Yapılan araştırmalara göre yüz binde 100-150 olması gerektiği hesaplanan Türkiye geneli beklenen kanser insidansına ulaşılamamıştır.
GLOBOCAN 2002 verilerine göre ülkemizde kadınlarda en sık meme kanseri görülmektedir; ardından kolon-rektum ve diğer kanserler gelmektedir.
Ülkemizde jinekolojik kanserlerin sıklığı ile ilgili yapılmış beş araştırma mevcuttur. Bunların 2 tanesi klinik, diğer 3 tanesi ise patolojik verilere dayanılarak yapılmıştır. 1977'de yürütülen bir araştırmada 10 büyük ilde 39 hastane ve özel patoloji laboratuvarında 12 ay içinde 14.696 yeni kanser hastası belirlenmiştir. Bu vakaların organ tutulumuna göre dağılımı incelendiğinde birinci sırada melanom dışında kalan deri kanseri (%14.9), ikinci sırada meme (%9.1) bulunmaktadır. Bu iki kanser türü, tüm kanserlerin yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Bunları sırasıyla larinks kanseri, lenfomalar ve mide kanserleri izlemektedir. Bu çalışmada insidans hızı yüz binde 35 olarak bulunmuştur; fakat aynı yıldaki kanser mortalite hızlarının daha yüksek olması, gerçek kanser insidansının daha yüksek olması gerektiğini ortaya koymaktadır.
Türkiye'de 1998 yılında en sık görülen ölüm sebepleri arasında kanser %15'e yükselmiş ve %38 ile birinci sırada olan kalp ve damar hastalıklarını takip ederek en çok öldüren ikinci ölüm sebebi olmuştur. Hem kadınlarda hem erkeklerde kanserden ölümler, en çok ölüme neden olan ikinci sebep olarak tespit edilmiştir.
Sağlık Bakanlığı'nın 1994-2001 yıllarında hastane kayıtları ve İzmir kanser araştırma merkezinin verilerine göre yaptığı araştırmada kadınlarda kanser görülme sıklığı yüz binde 94 olarak tespit edilmiştir. Jinekolojik kanserler açısından bakıldığında ise en sık uterus, over ve serviks kanserleri görülmektedir. Bu araştırmalarda ülkemizde en sık görülen kadın kanserleri meme (%15-27), uterus (%6.5-11), serviks (%4-6) ve over kanserleri (%5.1-6.4) olarak tespit edilmiştir.
Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Kanser Araştırmaları Derneği'nin GLOBOCAN 2002 araştırması sonuçlarına göre 2005 yılında Türkiye'de kadınlarda cilt kanseri hariç toplam 27.755 kanser vakasının görüleceği hesaplanmıştır. Bunlar içinde toplam jinekolojik kanser sayısı 4.383'tür ve kadınlarda görülen tüm kanserlerin %16'sını oluşturmaktadır. Bu rakamlara daha nadir görülen vulva kanseri, vajen kanseri ve gestasyonel trofoblastik hastalıklar dâhil edilmemiştir.
2020 yılında kadınlarda görülecek toplam kanser sayısının ortalama 45.000 olacağı tahmin edilmektedir. Bunlar içinde jinekolojik kanserlerin %16 sıklıkta görüleceği düşünüldüğünde 7.200 jinekolojik kanser hastasının tanı alacağı öngörülmektedir. Tüm bu rakamlar göz önünde tutulduğunda, ülkemizdeki jinekolojik onkoloji eğitiminin ve jinekolog onkolog ihtiyacının önemi açıktır.
Türkiye'de gerçek anlamda toplumun tamamına yakınını kapsayan kanser kayıt sisteminin olduğu tek il İzmir'dir ve İzmir kanser kayıt sisteminin verileri 2001 yılında yayınlanmıştır. Bu verilere göre kadınlarda en sık meme (%26.7), uterin korpus (%6.5), over (%6.4) ve serviks kanseri (%5.9) görülmektedir (deri hariç). Erkeklerde kanser yüz binde 157.5, kadınlarda ise yüz binde 94 oranında görülmektedir. Yazarlar, İzmir'de görülen serviks kanseri oranının benzer sosyokültürel yapıya sahip ülkelerde görülenlerle yakın sıklıkta olduğunu belirtmişlerdir.
| Kanser bölgesi | Tüm hastaneler1 | T.C.S.B.2 | Tuncer3 | KİDEM4 |
|---|---|---|---|---|
| Meme | 14,9 | 23,3 | 22,6 | 26,7 |
| Uterus | 10,7 | 6,5 | – | – |
| Bronş – akciğer | 7,2 | 3,9 | – | – |
| Serviks | – | – | 3,7 | 5,9 |
| Mide | 6,8 | 6,7 | 3,6 | – |
| Over | 5,1 | – | – | 6,4 |
| Deri | 20,3 | – | – | – |
| Bölge | Kaba oran | ASR (dünya) | Kümülatif risk (0-64 yaş) | Vaka sayısı |
|---|---|---|---|---|
| Oral kavite | 1,5 | 1,7 | 0,1 | 512 |
| Nazofarinks | 0,4 | 0,5 | 0,0 | 150 |
| Diğer farinks | 0,3 | 0,2 | – | 72 |
| Özefagus | 1,3 | – | – | 448 |
| Mide | 5,7 | – | – | 1.915 |
| Kolon ve rektum | 7,6 | 8,5 | – | 2.571 |
| Karaciğer | – | – | – | 455 |
| Pankreas | 1,6 | 1,8 | – | 526 |
Tablo 3 (Türkiye'de kadınlarda en sık görülen 10 kanser) ve Tablo 4 (illere göre serviks kanserinin görülme sıklığı) eski sitede görsel olarak yer alıyordu. İçerikleri aşağıdaki bölümde metin hâlinde özetlenmiştir.
Tuncer ve arkadaşlarının Çukurova bölgesindeki 16 patoloji merkezinin yıllık kayıtlarını inceleyerek yaptıkları değerlendirmede serviks kanseri, kadınlarda en sık görülen ilk beş kanser içinde %3.7 ile üçüncü sırada tespit edilmiştir. İzmir Kanser İzlem ve Denetleme Merkezi'nin 1993-1994 yılları kayıtlarına göre ise serviks kanseri kadınlarda en sık görülen 5 kanser içinde %5.9 ile dördüncü sırada yer almıştır. Sağlık Bakanlığı'nın 10 ildeki kadınlarda yaptığı en sık 10 kanserle ilgili araştırmasında serviks kanseri %4.5 ve %3.2 ile İzmir ve Eskişehir'de en sık görülmektedir; diğer illerde azalan sıklıkta izlenmektedir.
Sağlık Bakanlığı'nın 1996, 2002 ve 2003 yıllarında yaptığı değerlendirmelerde serviks kanseri ilk 10 kanser arasında yer almakla birlikte sıklığı nüfusumuza oranla oldukça düşük seviyelerdedir. Ayrıca Şanlıurfa çalışmasında yaklaşık 10 bin servikal smear içinde sadece 1 serviks kanseri yakalanmış ve ülkemizdeki serviks kanseri insidansı 10/100.000 olarak hesaplanmıştır.
Sonuç olarak ülkemizde serviks kanseri, nüfusumuzun büyüklüğünden beklendiği oranda görülmemektedir. Bu, ülkemizdeki kanser kayıt sistemindeki sorunlardan kaynaklanabileceği gibi, sosyal ve toplumsal yaşam biçimlerinden de kaynaklanıyor olabilir. Ülkemizdeki serviks kanseri insidansını tespit edebilmek için prospektif ve çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Serviks kanserinin erken tanısında önemli bir yöntem, serviksin doğrudan gözlenmesidir. Bu, kolposkop adı verilen aletle yapılmaktadır. İşlem ilk bulunduğu zaman vajende kullanıldığı için Latince "vajenin gözlenmesi" anlamında kolposkopi, kullanılan alet de kolposkop olarak isimlendirilmiştir.
Kolposkop 1925'te Hans Hinselman tarafından Almanya, Hamburg'da icat edilmiş, parlak ışıklı bir stereoskopik dürbündür. 6 ile 40 kat arasında büyütme yapabilmektedir. Hinselman bu aleti, dokuyu büyütüp baktığı zaman erken tümör hücrelerini görebilme ümidiyle tasarlamıştır. Kısa sürede bunun olamayacağını anlamış, ama bu arada tümör gelişiminde en erken bulguların dokuda terminal damarlarda başladığını fark etmiştir; bugün neovaskülarizasyon olarak adlandırdığımız bulgu budur.
Kolposkopi uzun yıllar, Avustralya hariç İngilizce konuşan ülkelerde rağbet bulamamıştır. Sebep, ilk yayınların Almanca oluşu ve kullanılan terminolojinin zorluğu olarak kabul edilir. Daha sonraki yıllarda sitolojinin de çok hızlı ilerlemesi ve bu yöntemin serviks kanseri tanısında yeterli gibi düşünülmesi de bunda bir etken olarak öne sürülmektedir.
1960'lı yıllardan sonra serviks kanseri yaşının giderek gençleşmesi ve bu genç hastalarda invaziv tedavi yöntemlerinden uzak durulması gerekliliği, erken tanı için kolposkopiyi tekrar gündeme getirmiş, 1970'li yıllardan sonra da yaygınlaşmıştır. Bu dönemden sonra kolposkoplar çok değişmiş ve modernleşmiştir. Yeni kolposkoplarda kan damarlarının daha iyi görülmesini sağlayan yeşil filtre ve fiber optik yüksek aydınlatma gücüne sahip ışık kaynağı bulunmaktadır. Modern kolposkoplara dijital fotoğraf makineleri, kameralar veya bilgisayar bağlanabilmekte; böylece dokümantasyon ve arşivleme olanağı sağlanmaktadır.
Pap smearın yalancı negatif ve yalancı pozitif oranlarının anlamlı derecede yüksek olması ve körlemesine alınan servikal biyopsilerin küçük lezyonları atlaması nedeniyle, anormal alanların ve diğer yöntemlerle gözden kaçabilecek lezyonların doğrudan gözlenmesi kolposkopinin en önemli avantajıdır. İki yöntem birbirini tamamlayıcıdır.
Sitoloji bir laboratuvar metodudur; dökülmüş hücrelerdeki morfolojik değişiklikleri inceler. Kolposkopi ise bir klinik yöntemdir; dokudaki metabolik ve biyokimyasal değişiklikleri yansıtan terminal vasküler ağdaki değişmeleri değerlendirir. Sitoloji kitle taramaları için çok uygundur fakat lezyonu lokalize edemez; ekonomiktir ve uygulama herhangi bir sağlık personeli tarafından yapılabilir. Kolposkopla lezyonun yeri saptanabilir, ama bu yöntem eğitilmiş hekim ve özel aletler gerektirdiğinden çok daha pahalıya gelmektedir.
| Özellik | Sitoloji (Pap smear) | Kolposkopi |
|---|---|---|
| Yöntemin türü | Laboratuvar yöntemi | Klinik yöntem |
| Neyi değerlendirir | Dökülmüş hücrelerdeki morfolojik değişiklikler | Terminal vasküler ağdaki değişiklikler |
| Kitle taraması | Uygun | Maliyet nedeniyle uygun değil |
| Lezyonu lokalize etme | Edemez | Eder |
| Endoservikal lezyon | Tespit edilebilir | Kanal her zaman görülemez |
| Uygulayıcı | Herhangi bir sağlık personeli | Eğitimli hekim |
| Maliyet | Düşük | Yüksek |
Kolposkopinin spesifisitesi tarama amacıyla kullanıldığında %30'un altındadır; yani yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Asetik asit uygulamasından sonra pek çok neoplazik olmayan durumda da beyazlanmalar görülmektedir. Sensitivite nispeten iyidir, ama endoservikal kanal her zaman görülemediği için yanlış negatif oranı da artabilir. Sitolojide yanlış negatiflik şansı %15-20 kadardır; iki yöntem birlikte kullanılırsa doğruluk oranı %98.8'lere çıkacaktır. Yani rutin kolposkopi, smearın atladığı olguları tespit edebilir, ama bu oran 2000 normal kolposkopide 1'dir. Bu da rutin uygulamayı yapılamayacak kadar pahalı hâle getirmektedir. Bu nedenle kolposkopi belirli endikasyonlarla uygulanmalıdır.
Servikal kanser ve öncül lezyonlarının tanısında en ucuz ve etkili tarama testi hâlâ Pap smear uygulamasıdır. Ancak Pap testi bir tanı yolu değildir; daha ileri tanısal yöntemlere ihtiyacı olan hastaları belirlemeye yarayan bir tarama testidir. Kolposkopi, sitolojik anormallikleri açığa çıkarmak için ikinci basamak bir değerlendirme olarak ele alınmalıdır ve hekimin histolojik tanıyı önceden tahmin etmesine yardım eden bir basamak tekniği olarak düşünülmelidir. Serviks kanseri tanısında histoloji altın standarttır ve tek kesin tanısal testtir.
ABD'de yılda 50 milyon Pap smear alınmakta, bunların %5 kadarı LSIL ve üzeri sonuçlar nedeniyle kolposkopiye gönderilmektedir (yaklaşık 2.5 milyon kişi). Bu kadar kadının kolposkopik muayenesi yılda 6 milyar dolara mal olmaktadır. Bu kaynağın karşılığını alabilmek için kolposkopi eğitiminin çok sıkı tutulması gerekir; aksi hâlde gereksiz yere pozitif kolposkopi sonuçları artacak, gereksiz biyopsiler alınacak ve bunların tedavisi için gereksiz harcamalar yapılacaktır.
Kolposkopi için eğitilecek kişi kadın hastalıkları ve doğum uzmanı ya da asistanıdır. Kolposkopist öncelikle servikal sitoloji, histopatoloji, patofizyoloji ve temel kolposkopi bilgilerini almalıdır. Alt genital sistemin düşük ve yüksek dereceli preinvaziv lezyonları ile invaziv kanseri kolposkopla ayırt etmeyi öğrenmelidir. Bu bölgelerin benign veya premalign lezyonlarının tedavi yöntemlerini bilmeli, böyle lezyonu olan hastalara danışmanlık yapabilmelidir.
Kolposkopi aceleye getirilecek, her yerde anında yapılması gereken bir işlem değildir. Her şeyden önce kolposkopi yapılacak odanın çok iyi organize edilmiş olması gerekir. Odada hareketli bir muayene masası ve hareketli bir hekim taburesi bulunması şarttır. Gerektiğinde hastaya yapılan işlemi gösterebilmek amacıyla hastanın karşısına ikinci bir ekran konması iyi olacaktır.
Kolposkopik muayene sırasında gerekecek her türlü alet, anında kullanılabilecek durumda hekimin elinin altında bulunmalıdır. Bunlar değişik büyüklükte spekulumlar, çeşitli tampon forsepsleri, tek dişli forsepsler, biyopsi forsepsleri, endoservikal spekulum, endoservikal ve endometrial küretler, serum fizyolojik, %3 ve %5'lik asetik asit solüsyonları, Lugol solüsyonu, Monsel solüsyonu, LEEP cihazı ve uçları (veya koter), küçük bir dikiş seti ve değişik kalınlıkta dikişlerdir.
Kolposkopi için hastaya önceden randevu verilmeli, randevu mümkünse proliferatif faza ayarlanmalıdır. İşlem hastaya iyice izah edilmeli, yapılacak işlemler anlatılmalı, gereksiz yere kanser kaygısına girmesi engellenmelidir. Her yapılan işlem kayda geçmeli; bunu yapacak görüntülü kayıt sistemi yoksa ayrıntılı biçimde dokümante edilmelidir. Hasta litotomi pozisyonuna alınıp uygun boyda bir vajinal spekulum takıldıktan sonra serviks tümüyle görme alanı içine getirilmelidir.
Oslo'dan Koller ve Kolstad tarafından öne sürülmüştür. Önce kuru bir gazlı bezle servikal mukus yavaşça çıkarılır, sonra serviks serum fizyolojikle ıslatılır. Böylece subepitelyal damar yapısı daha kolay görülür hâle getirilir; çünkü kuru epitel yeteri kadar geçirgen değildir ve vasküler yapı tam olarak görülemez. Bu metod uygulaması zor, çok tecrübe isteyen bir yöntemdir ve pek uygulanmamaktadır.
Alman ekolünün uygulama şeklidir. Serviks önce düşük büyütmede, 6-10 büyütme ile kabaca incelenir. Serviks mukusu yoğunsa kuru bir tamponla silinip tekrar değerlendirilebilir; gerekirse bu arada smear alınabilir. Sonra servikse en az 30-45 saniye süreyle %3 veya %5'lik asetik asit uygulanır. Asetik asit solüsyonu 35 ml glasiyal asetik asite 95-97 ml distile su eklenmesiyle hazırlanabilir. Muayene sırasında hazırlanmış, beklememiş asetik asit kullanılması ile çok daha iyi sonuçlar alınacaktır.
Normalde ektoserviksin skuamöz epiteli pembe renkli görülür; çünkü kolposkopun parlak ışığı subepitelyal dokuya geçmekte ve buradaki kapiller yapıdan geri yansıyarak damarların ve kan elemanlarının kırmızılığını açığa çıkarmaktadır. Asetik asit nükleus ve sitoplazmadaki proteini geçici olarak koagüle eder; anormal prolifere epitelde yüksek nükleer dansite ve yüksek konsantrasyonda protein vardır. Işık bu proteinleri koagüle olmuş epitelden geçemez ve bu sahalar normaldeki pembe renk yerine beyaz görülür. Protein ne kadar çoksa beyazlanma o kadar fazla olacaktır. Bu etki 30-40 saniye kadar sürer. Kolposkopide temel amaç bu anormal beyazlanma sahalarını saptayıp buralardan biyopsi almaktır.
Kolposkopik gözlem sırasında serviks Lugol solüsyonu ile de boyanabilir. Lugol solüsyonu, 10 gram potasyum iyodürün 100 ml distile suya karıştırılmasıyla hazırlanabilir; bu karışım çalkalanırken içine 5 gram iyot kristali eklenmeli ve solüsyon mutlaka kahverengi şişede saklanmalıdır. İyotla boyanmış normal epitel kahverengi-siyah görülecektir; bunun sebebi epiteldeki glikojendir. Anormal prolifere epitelde ise glikojen azdır veya yoktur, bu nedenle bu sahalar iyodu tutamaz ve beyaz-sarı kalırlar. Bu sahalar biyopsi alınması gereken şüpheli sahalardır. Kolumnar epitel glikojen içermediğinden daima beyaz-sarı kalacaktır ve anormal olarak değerlendirilmemelidir. Schiller testi, zaman alıcı olması ve yanlış pozitifliğinin çok oluşu nedeniyle günümüzde rutin kullanılmamakta; yalnızca konizasyon veya LEEP yapılacak hastalarda sınırların belirlenmesi için uygulanabilmektedir.
Kolposkopi terminolojisi günümüzde de hâlâ tartışmalıdır. 1981 yılında toplanan 4. Uluslararası Servikal Patoloji ve Kolposkopi Federasyonu (IFCPC) kongresinde bir terminoloji kabul edilmiş, ama bu zamanla yetersiz bulunarak uygulanır olmaktan çıkmıştır. Günümüzde kullanılan terminoloji, son olarak 1990 yılında federasyonun Roma'daki 7. toplantısında kabul edilen terminolojidir.
Normalde kolposkopide üç alan incelenmelidir: orijinal skuamöz epitel, kolumnar epitel ve ikisi arasındaki birleşim (geçiş) yeri.
Işık filtrasyonu nispeten kuvvetli olup düz pembe veya kırmızı renkli görülür. Mukus salgılayan epitel, gland ağızları, Naboti kistleri gibi kolumnar epitel artıkları içermez. Glikojen ihtiva eder.
Tek sıra, mukus salgılayan bir epiteldir. Bu hücrelerin tipik özellikleri bazalde yerleşmiş çekirdekleri ve müsinöz damlacıklarla dolu sitoplazmaları olmasıdır. Normal koşullarda kolumnar epitelde mitoz olayı görülmez; bu epitelin yenilenmesinin altında bulunan rezerv hücrelerinin mi yoksa olgun endoservikal hücrelerin mi bir fonksiyonu olduğu henüz bilinmemektedir. Yüzey irregülerdir; uzun stromal papillalar ve derin yarıklar görülmektedir. Glikojen içermez ve asetik asit uygulanmasından sonra üzüm salkımı gibi bir görünüm alırlar.
Kolposkopide bakılması gereken en önemli bölge transformasyon zonudur. T/Z'nin önemini anlamak için dişilerde iç genital sistemin gelişmesini iyi bilmek gerekir. Dişi fetüste iç genital sistem Müllerien kanaldan gelişmektedir. İki Müllerien kanal birbirine yaklaşarak orta hatta yapışır. Üst bölgeler yapışmayarak Fallop tüplerini oluşturur; aşağıda ise iki kanalın duvarları eriyerek uterus ve vajenin üst bölümleri oluşur.
Bu sırada Müllerien kanalın kolumnar epiteli kaudalden başlayarak skuamöz epitele dönüşür; yani skuamöz metaplazi oluşur. Bu metaplazi sonucu bütün vajen, forniksler ve serviksin dış yüzü skuamöz epitelle kaplanır. Bu metaplazi olayı serviksin 0.5-1 cm kadar içerisinde duraklar; bu bölgeye skuamokolumnar bileşke (SCJ) denir. İç genital organların oluşması, skuamöz metaplazi ve skuamokolumnar bileşke fetüste intrauterin 22-24. haftalarda tamamlanır.
Daha sonra puberte ile kız çocuğunun östrojen hormonu ile ilk karşılaşmasını takiben bu bölgede yeniden metaplazi başlar ve yeni bir skuamokolumnar bileşke yeri oluşur. Bu metaplazi kadının hayatı boyunca tekrarlayacaktır. Yeni gelişen bileşke yeri ile orijinal bileşke yeri arasındaki geçiş bölgesine transformasyon zonu denir; bu bölge değişik derecede matürasyon gösterir ve bu nedenle onkojenik etkilere diğer bölgelerden daha açıktır. Bu nedenle de servikal kanserin başlangıç yeridir.
Erozyon kavramı yanlış kullanılıyor. Servikal erozyon çok nadir bir durumdur ve epitelin dökülmüş olmasıdır; kolposkopik gözlem olmadan tanınması çok zordur. Serviksteki kırmızılığın sebebi çoğunlukla bir enfeksiyon veya ektopidir. Ektopi, ektoserviksin kolumnar epitelle kaplanmış olmasıdır; sebep yüksek östrojenik ortamdır (gebelik veya doğum kontrol haplarına bağlı da oluşabilir) ve sürekli postkoital kanamalara sebep olmadıkça tedavi gerektirmez.
Asetik asit sürülmeden önce serviste var olan beyaz sahalardır. Genellikle yüzeyden kabarık bir plak şeklindedir ve T/Z dışında da olabilir. Genç hastalarda lökoplaki en fazla HPV enfeksiyonları sonucu görülmektedir. Kolposkopi sırasında genellikle keskin sınırlı, kenarları kalkık, multipl beyaz plakçıklar hâlinde görülmektedir; ince ve kaba formları tarif edilmiştir. İnce formunda bazen epitelin üstü silindikten veya bu plak kaldırıldıktan sonra altında gizli bir punktuasyon veya mozaik saha ortaya çıkabilmektedir. Normalde serviks epitelinde keratin yoktur; keratin varlığı alttaki önemli bir lezyonu maskeleyeceğinden bu sahalar mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir.
Asetik asit uygulanmasından sonra ortaya çıkan beyazlanmalardır. Olay tamamen nükleer dansite ile ilgilidir. Normal epitelde nükleer proteinler az ve bazal-parabazal tabakadadır; asetik asidin buralarda presipitasyona sebep olması geçirgenliği pek değiştirmez. Buna karşılık anormal epitelde nükleer dansite çok yoğun ve yüzeyeldir. Bu protein yoğunluğuna göre asetik asit beyazı epitel çok ani, çok parlak ve uzun süreli biçimde kolposkopide görülecektir. Bu beyazlanmanın derecesine, yoğunluğuna ve süresine göre tecrübeli bir kolposkopist atipinin derecesi hakkında fikir yürütebilir. Ancak her asetik asit beyazı epitel neoplastik atipi demek değildir; pek çok rejeneratif olayda da bu beyazlanma görülebilir, bu nedenle biyopsi şarttır.
T/Z'de küçük peteşi sahaları şeklindedir ve genellikle erken evre CIN bulgusu olarak kabul edilir. Peteşi alanları, anormal proliferasyon dolayısıyla çok artmış ve yüzeye ulaşmış olan stroma papillalarının ortadaki damarlarının kapillerlerinin, asetik asit beyazı sahalar arasındaki vertikal kesitleridir. Bu şekilde peteşial noktalanmalar enfeksiyonlarda (en sık trikomonas) ve menopozal atrofide de görülebilir; bunları gerçek punktuasyondan ayırt etmek gerekir. Gerçek punktuasyonda atipik epitel keskin sınırlı olarak çevresinden ayrılır. Atipinin derecesine göre ince veya kaba punktuasyonlar olabilir.
Erken veya daha ileri evre CIN'e ait kabul edilen bir bulgudur. Anormal prolifere epitel ve buna bağlı damarlanma daha da arttığı için kapillerler kıvrımlar yapmaktadır; kolposkopta karşıdan bakılırken bu damarların çevrelediği beyazlanmış epitel adacıkları karo taşları veya mozaik şeklinde görülmektedir. Mozaik yapı da ince veya kaba olabilir.
Kolposkopide görülen anormal damar yapısı, neoplastik atipinin belki de en önemli ve erken bulgusudur. Normalde vücuttaki damarlar ağaç dalları gibi bir seyir gösterir; kalın dallardan ince damarlar, onlardan daha ince damarlar çıkar. Tümör varlığında ise kanlanma ihtiyacı çok fazla olduğundan kan damarı yoğunluğu artmıştır, neovaskülarizasyon gelişir ve bunlar küçük alana sığamadığından anormal şekilde kıvrılmalar gösterirler.
Kolposkopik muayenede damar yapısı için yeşil filtre kullanılırsa, yeşil kırmızı ile kontrast oluşturduğundan çok daha iyi bir görünüm sağlanacaktır. Yalnız her anormal damarlanma tümör olarak kabul edilmemelidir; damarlar malign olmayan olgularda da firkete, toplu iğne, virgül gibi şekillerde olabilirler. Malign atipik damarlar glomerüloid biçimli saç tokası, sarmaşık dalları, buruşturulmuş ipek iplikçikleri, bitki kökleri veya tirbüşon gibi şekillerdedir. Bu ayrımda özellikle interkapiller aralık çok önemlidir: normalde bu aralık 50-250 µm (ortalama 100 µm) kadardır, CIN III'te ise 450-500 µm'ye kadar çıkar. Kolposkopta bu aralığı ölçme şansı olmadığından, lezyonun komşuluğundaki normal dokularla karşılaştırma yapmak uygun olacaktır. Atipik damarlanma daha ileri evre CIN, hatta mikroinvaziv veya invaziv kanser belirtisi sayılır.
T/Z'nin tam görülemediği durumlar için kullanılan bir deyimdir. Özellikle postmenopozal hastalarda T/Z servikal kanalın içlerine doğru yükselmiş olabilir. Bu durumlarda servikal kanalı açmak için Kogan, Kurihasa gibi özel, küçük endoservikal spekulumlar kullanılmalıdır; yine de T/Z görülemiyorsa kolposkopi yapılmış sayılmamalı ve bu hastalarda gerekirse endoservikal küretaj, hatta konizasyon gibi daha kapsamlı yöntemler uygulanmalıdır.
Kolposkopik muayenede görülen lezyonun kenar yapısı da çok önemlidir. Kenarlar şekil, keskinlik ve kalınlık açısından değerlendirilmelidir. Düşük dereceli lezyonlarda kenar yapısı irregüler, tüylenmiş gibi veya açılı, keskin olmayan, coğrafi şekiller yapan bir görüntüdedir; ekzofitik, mikropapilliferöz, kondilom benzeri yapılar gösterirler. Yüksek dereceli lezyonlar ise keskin ve yüksek kenarlıdır; genellikle geniş, düşük dereceli bir lezyon içerisinde yüksek dereceli bir yapı içerirler, buna internal marjin veya demarkasyon hattı denir. Lezyonun yüzey konturu da önemlidir: düz, papiller, nodüler, ülsere veya pürtüklü olup olmamasına dikkat etmek gerekir.
Kolposkopi en tecrübeli ellerde bile kesin tanı yöntemi değildir. Yukarıda bahsedilen anormal bulgular sadece biyopsi alınmasını gerektiren şüpheli sahaları belirtme yönünden önemlidir. Tümör biliminde tek kesin tanı yolu histopatolojidir. Anormal bulgular varlığında lezyonun derecesini bu bulgularla korele etmek mümkün değildir; her türlü anormal kolposkopik bulguda biyopsi sonucu minimal displaziden in situ karsinoma kadar değişik gelebilir.
Biyopsi alırken küçük biyopsilerden kaçınmak gerekir. En küçük şüphe edilen yerden bile biyopsi alınmalıdır; özellikle T/Z'den biyopsi almak çok önemlidir. Biyopsi için Kevorkian-Young forsepsleri kullanılabilir. Serviks dokusu kanar; bu nedenle biyopsi alınan yerdeki kanamalar gümüş nitrat, Monsel solüsyonu veya koter yardımı ile kontrol edilmelidir. Gerekirse dikiş de kullanılabilir. Biyopsi alınan sahalar kolposkopi formu üzerinde dikkatle kaydedilmelidir.
Kolposkopistlerin az oluşu da rutin taramada kolposkopinin kullanılamaması için önemli bir sorundur. Bu sorun, belirli merkezlerde bulunan kolposkopistlerin çok sayıda serviksi hastayı görmeden değerlendirip değerlendiremeyeceği sorusunu akla getirmiş ve bu düşünceyle 1981 yılında Stafl tarafından servikografi uygulamaya sokulmuştur.
Kullanılan serviskop adlı alet, 35 mm'lik geniş açılı bir kameradır. Atipili smearı olan kadınlarda herhangi bir sağlık personeli tarafından uygulanabilmektedir. Spekulum takıldıktan sonra serviks asetik asitle boyanır ve sabit ayarlı bu kamera ile serviksin fotoğrafları çekilir. Filmler isimlendirildikten sonra topluca bir kolposkopi merkezine gönderilir; burada büyük ekranlara yansıtılarak tecrübeli kolposkopistler tarafından değerlendirilir. Kalıcı bir fotoğraf sağladığından rutin kolposkopiden daha avantajlı da sayılabilir. Sitolojiden daha sensitiftir (%94), ama spesifisitesi %50 kadardır; yani yanlış pozitif oranı yüksektir. Henüz taramada sitolojinin yerini alacak durumda değildir.
Organize tarama yapılamayan, az gelişmiş ülkelerde serviksin doğrudan vizüel inspeksiyonu (DVİ), özellikle hastaların tekrar gelmesi mümkün değilse aynı seansta hastaya cevap verilebildiğinden kullanılabilir bir yöntemdir. Asetik asit veya Lugol solüsyonu uygulandıktan sonra serviksin çıplak gözle incelenmesidir. Asetik asit kullanılarak yapılırsa VIA (visual inspection with acetic acid), Lugol kullanılarak yapılırsa VILI (visual inspection with Lugol iodine) adını almaktadır. Asetik asit ile 1 dakika aplikasyon sonrası yapılan VIA'da sensitivite %74, spesifite %77 olup, küçük lezyonlarda sensitivite %64, büyük lezyonlarda %89 bulunmaktadır. ASCUS olgularında en azından DVİ yapılıp normal ise sitoloji tekrarı yapılırken, DVİ'de anormal alan varsa kolposkopi gereklidir.
Kolposkopide alınan biyopsi sonuçları HSIL veya CIN 2-3 gelirse genelde LEEP işlemi önerilir. LEEP, bu konuda deneyimli jinekologlar tarafından yapılmalıdır.
HPV virüsünün şu anda bir ilaç tedavisi yoktur. HPV'nin yol açtığı lezyonlar tedavi edilmektedir. HPV siğil yaptıysa siğiller, yüksek dereceli hücre çoğalması yaptıysa bu lezyonlar tedavi edilir.
HPV alındıktan sonra aşılama yapılabilir; fakat aşının içindeki en az bir tipe karşı etkinliğinin olmadığı veya azaldığı bilinmelidir.
Siğil dışında hastanın anlayabileceği etkin bir belirtisi yoktur. Siğil varsa hekime başvurulmalıdır. Smear ve HPV testi yaparak HPV olup olmadığı anlaşılır.
Birden fazla partner varsa HPV'nin kimden ve ne zaman alındığının anlaşılması mümkün değildir.
HPV DNA testi smear gibi rahim ağzından alınarak yapılır ve sonuç 1-3 hafta arasında çıkar. Bazı merkezler önce HPV olup olmadığını tespit eder, HPV pozitif ise tipleme yapar. Bazı HPV DNA testleri ise HPV 16 ve HPV 18'in de olduğu onkolojik tipleri test eder.
HPV genel olarak cinsel yolla bulaşır; fakat oral ve anal seks ile de bulaşabilir.
Aktif HPV enfeksiyonu geçiren kadınlarda normal doğum sırasında bebeğin oral florasına bulaşıp larinksteki ses tellerine HPV bulaşabilir ve bebekte nadir görülen laringeal papillomatozis denen bir hastalığa sebep olabilir. Fakat bulaşma oranı düşüktür.
Her HPV enfeksiyonu kanserleşmez; ama bunun bir uzman tarafından değerlendirilmesi ve takip edilmesi gereklidir.
CIN 1, 2 ve 3, HPV virüsü ile enfekte olan kadınların rahim ağzında gelişen ve kansere dönüşme potansiyeli taşıyan lezyonlardır. CIN lezyonları tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 gibi onkolojik HPV enfeksiyonları neticesinde oluşur. CIN 3, rahim ağzı kanserinin öncü lezyonlarının en önemlisidir; epitel içindeki hücre çoğalmasının en yoğun olanıdır ve tüm epiteli kaplamıştır. Karsinoma in situ olarak da isimlendirilir. Yeni terminolojide patologların bazısı CIN 2-3 yerine HSIL terminolojisini kullanmaktadır.
Bu tür yüksek dereceli lezyonlar tedavi edilmezse rahim ağzı kanserine dönüşme olasılığı vardır; o nedenle ihmal edilmemelidir. CIN 3 mutlaka tedavi gerektirir ve genel kabul gören tedavi yöntemi LEEP uygulanmasıdır. LEEP, "loop electrosurgical excision procedure" kelimelerinin baş harflerinden üretilmiş bir kısaltmadır.
İşlem lokal anestezi ile de uygulanabilir, ama ağrılı bir işlem olduğu için genelde hafif sedasyon ile birlikte yapılır. İşlem normal şartlarda 15 dakika sürer; sonrasında hasta evine gider ve günlük aktivitelerine devam eder. LEEP işlemi sonrası 2-3 hafta az miktarda kanama ve bol sulu akıntı olur, sonrasında normale döner. İşlemden sonra 3 hafta cinsel ilişki olmamalıdır.
LEEP işlemi hastanın üremesi üzerine olumsuz etkide bulunmaz, çocuk sahibi olunmasına engel olmaz. Ancak LEEP işlemi tekrarlayan uygulamalar şeklinde birden fazla kez uygulanırsa rahim ağzının kısalmasına yol açarak erken doğum riskini artırabilir. Bu nedenle deneyimli hekimler tarafından uygun endikasyonlarla yapılmalıdır.
CIN 2-3'ün tekrarlama riski vardır. Bu sebeple LEEP işlemi sonrası hastaların mutlaka düzenli takibi gereklidir. Tedavi edildikten sonra hastalar gebe kalabilir ve doğum yapabilir; ancak smear ve HPV takibini düzenli yaptırmak gereklidir.
Bu konu uzun zamandır tartışılmaktadır. Eskiden HPV'ye bağlı lezyonları olan hastaların bebeğe HPV bulaşmasını önlemek için sezaryen ile doğurması önerilirken, son zamanlarda normal doğum yapılmasının da mümkün olduğu, bebeğe bulaşma olasılığının düşük olduğu vurgulanmaktadır. Yine de doğum şekline aile ile birlikte karar verilmelidir.
Onkolojik HPV tipleri vücuda alındıktan sonra rahim ağzı kanseri oluşuncaya kadar geçen süre 5-15 yıl arasında değişir. Bu nedenle düzenli jinekolojik kontrol ve smear/HPV takibi, kansere dönüşmeden erken tanı imkânı sağlar.
HPV ve yol açtığı ASCUS, LSIL, HSIL, AGC gibi sonuçlar Prof. Dr. Polat Dursun tarafından kolposkopik olarak değerlendirilmektedir. Gerekli görüldüğünde LEEP işlemi uygulanmaktadır.
Bu derlemede yararlanılan başlıca kaynaklar aşağıda listelenmiştir.
Bu sayfadaki içerikler yalnızca genel bilgilendirme amaçlıdır ve hekim muayenesinin yerine geçmez. Tanı ve tedavi kararları kişiye özel değerlendirme sonrasında verilir; sonuçlar kişiden kişiye farklılık gösterebilir.
