Hoşgeldiniz :
Turkish English German French Arabic Felemenkçe Azerbaijani Bulgarian Chinese (Simplified) Czech Greek Italian Japanese Persian Portuguese Russian Spanish Swedish
HPVnin Yolaçtığı Vulvar İntra epitelyal Neoplazilerin (VIN1, VIN2, VIN3) Tanı ve Tedavisi
 

Vulvar İntraepitelyal Neoplazi (VIN)

Gİ­RİŞ VE GE­NEL BİL­Gİ­LER

Ta­nım

Vul­var in­tra­epi­te­li­yal ne­op­la­zi (VIN), anor­mal mi­toz, hüc­re­sel ka­la­ba­lık­laş­ma, ple­omor­fizm ve nük­le­er hi­per­kro­ma­tizm ile ka­rak­te­ri­ze epi­tel­yal hüc­re ma­tü­ras­yo­nu­nun kay­bıy­la gi­den vul­va de­ri­si­ne da­ir kro­nik ve pre­ma­lign bir has­ta­lık­tır. VIN, vul­va­nın sa­de­ce pre­ma­lign yas­sı hüc­re­li has­ta­lık­la­rı­na (skua­möz hüc­re­li kar­si­no­ma in si­tu, disp­la­zi) işa­ret eder. VIN ter­mi­no­lo­ji­si ilk kez 1981 yı­lın­da me­di­kal li­te­ra­tü­re gir­miş­tir. VIN in­si­dan­sı yak­la­şık ola­rak 1.4/100.000’dir. VIN için risk fak­tör­le­ri ara­sın­da Hu­man Pa­pil­lo­ma Vi­rus (HPV) en­fek­si­yo­nu, HIV (Hu­man Im­mu­no­de­fi­ci­ency Vi­rus) en­fek­si­yo­nu, cin­sel yol­la bu­la­şan di­ğer has­ta­lık­lar, si­ga­ra kul­la­nı­mı ve alt ge­ni­tal yol­da di­ğer ne­op­la­zi­le­rin var­lı­ğı sa­yı­la­bi­lir.1

Ta­nı anın­da or­ta­la­ma yaş 46’dır (21-80).2 Son yıl­lar­da, VIN sık­lı­ğın­da ar­tış ve ta­nı sı­ra­sın­da­ki or­ta­la­ma yaş­ta azal­ma (

Kli­nik Pro­fil ve Vul­va Kol­pos­ko­pi­si

Ağ­rı ve/ve­ya ka­şın­tı ile baş­vu­ran ol­gu­lar tüm VIN ol­gu­la­rı­nın yak­la­şık %64’ünü oluş­tu­rur. En sık rast­la­nı­lan semp­tom ka­şın­tı­dır. Göz­le gö­rü­lür lez­yon ne­de­niy­le tıb­bi yar­dım al­mak is­te­yen ol­gu­lar ise yak­la­şık %30 ci­va­rın­da­dır.2 Ol­gu­la­rın ya­rı­sın­dan faz­la­sın­da mul­ti­fo­ka­li­te sap­ta­na­ca­ğı akıl­da tu­tul­ma­lı­dır. VIN’in his­to­pa­to­lo­jik te­yi­di zo­run­lu­dur.

VIN’li ka­dın­lar sık­lık­la asemp­to­ma­tik­tir ve VIN var­lı­ğı ru­tin ji­ne­ko­lo­jik mu­aye­ne sı­ra­sın­da an­la­şı­lır. Vul­va, pel­vik mu­aye­ne sı­ra­sın­da ge­nel­lik­le önem­sen­me­yen ve ha­fi­fe alı­nan bir or­gan­dır. Vul­var ana­to­mi, vul­va­nın nor­mal gö­rü­nü­mü ve ma­jör vul­var der­ma­toz­lar ko­nu­sun­da ço­ğu he­kim eği­tim­siz­dir. Vul­var bo­zuk­luk­lar bu ne­den­ler­le ge­nel­lik­le at­la­nır ya da ta­nın­maz­lar. Kol­pos­ko­pi vul­var has­ta­lık­la­rın teş­his ve te­da­vi­sin­de çok önem­li fır­sat­lar ya­ra­ta­bi­len bir iş­lem­dir. VIN ta­nı­sın­da kö­şe­ta­şı, vul­vos­ko­pi (vul­va kol­pos­ko­pi­si) sı­ra­sın­da uy­gu­la­nan vul­va bi­yop­si­si­dir.

Kol­pos­ko­pi yar­dı­mıy­la vul­va­nın vi­zü­ali­ze edil­me­si, ge­rek­li alan­la­rın bü­yü­tül­me­si ve şüp­he­li lez­yon­lar­dan bi­yop­si alın­ma­sı müm­kün­dür. Vul­var bir lez­yon ta­nım­lan­dı­ğın­da, kol­pos­ko­pi lez­yo­nun mor­fo­lo­ji­si­ni ka­rak­te­ri­ze et­mek, lez­yo­nun yay­gın­lı­ğı­nı be­lir­le­mek, ek lez­yon­la­rı ta­nım­la­mak ve ge­re­ğin­de alt ge­ni­tal yo­lun ge­ri ka­lan bö­lüm­le­ri­ni de­ğer­len­dir­mek için ide­al bir araç­tır. VIN ta­nı­sı ma­ha­ret is­te­yen bir iş­tir. Ta­nı­da ge­cik­me­yi ön­le­mek için şüp­he­ci olun­ma­lı ve şüp­he­li alan­la­ra vul­var bi­op­si iş­le­mi li­be­ral şe­kil­de uy­gu­lan­ma­lı­dır.

Kol­pos­ko­pi Tek­ni­ği

  • Dor­sal li­to­to­mi po­zis­yo­nu
  • İns­pek­si­yon- Çıp­lak göz
  • Amaç alt­ta­ki da­mar­la­rı gö­re­bil­mek, su­lan­dı­rıl­mış lub­ri­kan kul­lan­mak ya­rar­lı
  • Dü­şük de­re­ce­li bü­yüt­me (x6 bü­yüt­me)
  • %3-5 Ase­tik asit- 3 da­ki­ka bek­le­me
  • To­lui­din ma­vi­si uy­gu­la­ma­sı-ase­tik asit ile yı­ka­ma
  • Özel dik­kat- va­ji­na epi­te­li ile vul­va epi­te­li­nin bir­le­şim ye­ri (Hart’s li­ne)
  • Sis­te­ma­tik in­ce­le­me
  • Anal ka­nal in­ce­le­me­si

Sis­te­ma­tik İn­ce­le­me

  • Ves­ti­bül
  • Üret­ral mea­tus
  • La­bi­a mi­no­ra
  • Kli­to­ris (Prep­si­yum ve glans)
  • İn­ter­la­bi­al sul­kus
  • Kıl­lı böl­ge­ler
  • Pe­ri­ne de­ri­si

Vul­va Kol­pos­ko­pi­si­nin De­za­van­taj­la­rı

Vul­va epi­te­li­nin ke­ra­ti­ni­ze ol­ma­sı ve vul­var epi­tel­de ak­tif skua­möz me­tap­la­zi­nin gö­re­ce­li yok­lu­ğu, punk­tu­as­yon ve mo­zai­sizm gi­bi spe­si­fik da­mar pat­ern­le­ri­nin ve epi­tel­yal de­ği­şik­lik­le­rin iz­len­me ola­sı­lı­ğı­nı mi­ni­ma­li­ze eder. Ase­tik asit uy­gu­la­ma­sı­nı ta­ki­ben lez­yo­nun ren­gin­de, dan­si­te­sin­de ve yü­zey kon­tu­run­da mey­da­na ge­len de­ği­şik­lik­ler, ser­viks epi­te­li ile kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da vul­var epi­tel­de da­ha az be­lir­gin­dir ve da­ha az sık­lık­ta iz­le­nir.

Ta­nı

Ru­tin ji­ne­ko­lo­jik mu­aye­ne sı­ra­sın­da vul­va­nın dik­kat­li­ce göz­le­mi ha­len en önem­li ta­nı­sal tek­nik ol­ma özel­li­ği­ni ko­ru­mak­ta­dır. Mul­ti­fo­kal lez­yon­lar için vul­va­nın tü­mü, pe­ri­ne ve pe­ria­nal alan­lar de­ğer­len­di­ril­me­li­dir. Yas­sı, ül­se­ra­tif ve pa­pü­ler lez­yon­la­ra gö­re yü­zey­den kal­kık ve dü­zen­siz yü­ze­yi olan lez­yon­lar­da okült in­va­ziv vul­va kar­si­no­mu bu­lun­ma ola­sı­lı­ğı da­ha yük­sek­tir.2

Giz­li lez­yon­la­rın ta­nım­lan­ma­sın­da ase­tik asit uy­gu­la­ma­sı fay­da­lı­dır. Lez­yon­la­rın gö­rü­le­bi­lir ha­le ge­le­bil­me­si için vul­va­ya en az beş da­ki­ka sü­rey­le ase­tik asit uy­gu­lan­ma­lı­dır. Ase­tik asit­le ıs­la­tıl­mış pa­muk­la­rın ar­zu edi­len sü­re bo­yun­ca vul­va­ya te­mas et­ti­ril­me­si so­nuç al­mak için et­kin bir yön­tem­dir. Bu iş­lem so­nun­da her­han­gi bir lez­yon ta­nım­lan­dı­ğın­da bi­yop­si uy­gu­lan­ma­lı­dır. Pre­ope­ra­tif vul­va bi­yop­si­si ile VIN 2 için ta­nı­sal ge­çer­li­lik %55.8 (29/52),VIN 3 için ta­nı­sal ge­çer­li­lik ise %88.1 (118/134) ola­rak bil­di­ril­miş­tir.3

VIN lez­yon­la­rı­nın pre­me­no­po­zal ol­gu­lar­da mul­ti­fo­kal, post­me­no­po­zal ol­gu­lar­da uni­fo­kal ol­ma eği­li­min­de bu­lun­du­ğu akıl­da tu­tul­ma­lı­dır. Bu ne­den­le, mul­ti­fo­kal lez­yon­la­rı at­la­ma­mak için vul­va kol­pos­ko­pi­si uy­gu­lan­ma­lı­dır.

Vul­var lez­yon­la­rın ta­nım­lan­ma­sın­da ba­zı ya­zar­lar “to­lui­din ma­vi­si” kul­la­nı­mı­nı ter­cih eder­ler. To­lui­din ma­vi­si­nin %1’lik su­lu so­lüs­yo­nu eks­ter­nal ge­ni­tal böl­ge­ye uy­gu­la­nır. Ku­ru­duk­tan 2-3 da­ki­ka son­ra sa­ha %1-2’lik ase­tik asit ile yı­ka­nır. Art­mış nük­le­er ak­ti­vi­te­ye da­ir şüp­he­li alan­lar ko­yu bir şe­kil­de bo­ya­nır­ken nor­mal cilt çok az bo­ya alır ya da hiç bo­yan­maz.

VIN Sı­nıf­la­ma­sı

  1. An­di­fe­ran­si­ye VIN (Ola­ğan VIN) (NOS) (HPV ile iliş­ki­li)
  • Ba­za­lo­id
  • Warty
  • Mi­xed
  1. Di­fe­ran­si­ye VIN (VIN simp­lex) (HPV ile iliş­ki­siz)

VIN sı­nıf­la­ma­sı mor­fo­lo­jik bul­gu­la­ra da­ya­nır. HPV DNA tes­ti­ne da­yan­maz. Bu ne­den­le “HPV ile iliş­ki­li” ter­mi­no­lo­ji­si as­lın­da ge­çer­li bir ter­mi­no­lo­ji de­ğil­dir.

VIN-Kol­pos­ko­pik Bul­gu­lar

VIN’le­rin %75-80’i kıl­sız sa­ha­lar­da bu­lu­nur. %30-40’ı mul­ti­fo­kal­dir. %15’in­de hem kıl­lı hem de kıl­sız alan­lar tu­tu­lur. Ge­nel ku­ral ola­rak bir VIN lez­yo­nu in­tro­itu­sa ne ka­dar ya­kın­sa o den­li az pig­men­te­dir. Tüm VIN’ler ase­tik asit uy­gu­la­ma­sı­nı ta­ki­ben fark­lı de­re­ce­de ol­sa da “ace­tow­hi­te de­ği­şik­lik” gös­te­rir­ler. VIN 3’te­ki ace­tow­hi­te de­ği­şik­lik­ler VIN 1 ve VIN 2’ye gö­re da­ha be­lir­gin­dir. VIN’ler­de en sık rast­la­nı­lan kol­pos­ko­pik vas­kü­ler patern “punk­tu­as­yon”dur.

Do­ğal Se­yir

İn­va­ziv po­tan­si­yel­le­ri ne­de­niy­le te­da­vi­den ön­ce yük­sek gra­de­li lez­yon­la­rın tes­pi­ti önem­li­dir. VIN 3’te in­vaz­yon po­tan­si­ye­li; te­da­vi edi­len­ler­de %3.3, te­da­vi edil­me­yen­ler­de %9 ola­rak bil­di­ril­miş­tir.2 VIN 3 ol­gu­la­rın­da spon­tan reg­res­yon ola­sı­lı­ğı %1.2 ci­va­rın­da­dır ve im­mun­süp­re­se ol­ma­yan ve mul­ti­fo­kal has­ta­lı­ğı bu­lu­nan 35 yaş al­tın­da­ki genç ka­dın­lar­da spon­tan reg­res­yon ge­li­şe­bi­lir.4 Di­ğer ta­raf­tan, in­va­ziv kan­se­re prog­re­se ola­na dek ge­çen or­ta­la­ma sü­re: 55 ay­dır (4-216 ay).

Te­da­vi­de Te­mel İl­ke­ler

İn­va­ziv has­ta­lı­ğın ekar­te edil­me­si, semp­tom­la­rın dü­zel­til­me­si ve ana­to­mik gö­rü­nüm ve fonk­si­yo­nun ko­run­ma­sı te­da­vi­de­ki te­mel amaç­lar­dır. Bu yüz­den VIN te­da­vi­si, has­ta­nın semp­tom­la­rı ve pre­ope­ra­tif mu­aye­ne ile el­de edi­len bil­gi­ler­le bi­rey­sel­leş­ti­ril­me­li­dir. Bi­op­si so­nuç­la­rı, lez­yon ça­pı ve mul­ti­fo­kal has­ta­lık var­lı­ğı te­da­vi­nin bi­rey­sel­leş­ti­ril­me­sin­de dik­ka­te alın­ma­sı ge­re­ken hu­sus­lar­dır.

Dİ­FE­RAN­Sİ­YE VUL­VAR İN­TRA­E­Pİ­TEL­YAL NE­OP­LA­Zİ

Ola­ğan VIN’le kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da da­ha yaş­lı ka­dın­lar­da gö­rü­lür. HPV ile iliş­ki­li de­ğil­dir. Uni­fo­kal ve uni­san­trik ol­ma eği­li­min­de­dir. Yas­sı epi­te­lin ba­zal hüc­re ta­ba­ka­sı­nı tu­tar. Skua­möz hüc­re hi­perp­la­zi­si, lic­ken simp­leks khro­ni­cus ve lic­ken skle­ro­zus (LS) gi­bi uzun sü­ren semp­to­ma­tik vul­var der­ma­toz­lar so­nu­cun­da olu­şa­bi­lir. İyi di­fe­ran­si­ye ke­ra­ti­ni­ze yas­sı hüc­re­li kan­se­rin ön­cü­sü­dür.

Skua­möz hüc­re hi­perp­la­zi­si ve LS’si olan ol­gu­lar­da vul­va­nın kol­pos­ko­pik mu­aye­ne en­di­kas­yo­nu var­dır. Di­fe­ran­si­ye VIN bir hüc­re ti­pi­ne (ma­tür gö­rü­nüm­lü, eo­zi­no­fi­lik si­top­laz­ma­lı ne­op­las­tik skua­möz hüc­re) atıf­ta bu­lu­nur. Di­fe­ran­si­ye VIN nük­le­er gra­de’e atıf­ta bu­lun­maz. Bu ne­den­le ba­zı ya­zar­lar “VIN simp­lex” te­ri­mi­ni ter­cih eder­ler. Di­fe­ran­si­ye VIN’in in­va­ziv yas­sı hüc­re­li kar­si­no­ma prog­re­se ol­ma ora­nı “warty-ba­za­lo­id VIN”e gö­re da­ha yük­sek­tir.

Epi­de­mi­yo­lo­ji

Ola­ğan (usu­al) tip­le kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da di­fe­ran­si­ye VIN tüm VIN lez­yon­la­rı­nın kü­çük bir bö­lü­mün­den (<%2-5) so­rum­lu­dur.5 Di­fe­ran­si­ye VIN ka­rak­te­ris­tik ola­rak post­me­no­po­zal ka­dın­lar­da (or­ta­la­ma 67 yaş) olu­şur ve LS ile iliş­ki­li­dir.6 Di­fe­ran­si­ye VIN izo­le form­da na­di­ren bu­lun­du­ğun­dan, ba­zı ya­zar­lar bu­nun kom­şu vul­var skua­möz hüc­re­li kar­si­no­mun bir par­ça­sı ol­du­ğu­na ina­nır­lar.7 Di­fe­ran­si­ye VIN’ın in­vaz­yon bul­gu­su ol­mak­sı­zın bu­lun­du­ğu has­ta­lar sık­lık­la da­ha ön­ce­den vul­var yas­sı hüc­re­li kar­si­nom (SCC) ne­de­niy­le te­da­vi edil­miş­tir ve/ve­ya LS has­ta­sı­dır.8 Bu­nun­la bir­lik­te vul­var SCC öy­kü­sü bu­lun­ma­yan has­ta­lar­da izo­le di­fe­ran­si­ye VIN lez­yon­la­rı bu­lu­na­bi­lir. İzo­le di­fe­ran­si­ye VIN’ın yük­sek ma­lig­ni­te po­tan­si­ye­li ol­du­ğu­na ina­nıl­mak­ta­dır. Ola­ğan VIN’den fark­lı ol­mak üze­re di­fe­ran­si­ye VIN sık­lık­la uni­san­trik­tir.9

Eti­yo­lo­ji

HPV di­fe­ran­si­ye VIN’de son de­re­ce na­dir­dir ve olu­şu­mun­da rol oy­na­maz.9 LS ile yük­sek oran­da­ki bir­lik­te­li­ğin­den, LS’nin ne­den­sel ro­lü söz ko­nu­su ola­bi­lir. Skua­möz hüc­re­li hi­perp­la­zi ile di­fe­ran­si­ye VIN ara­sın­da ya­kın iliş­ki mev­cut­tur. Bu­nun­la bir­lik­te in­va­ziv vul­var skua­möz hüc­re­li kan­se­rin (SCC) bir ön­cü­lü olup ol­ma­dı­ğı hu­su­su ha­len ber­rak de­ğil­dir. Ati­pi­li skua­möz hüc­re hi­perp­la­zi­si kar­si­no­ge­nez­de bir ba­sa­mak ola­bi­lir.10 Ba­zı ya­zar­lar p53 de­ği­şik­lik­le­ri­nin bir ro­lü ola­bi­le­ce­ği­ni öne sür­müş ol­sa­lar da Re­gau­er ve ar­ka­daş­la­rı LS’de­ki p53 eks­pres­yo­nu­nun di­fe­ran­si­ye VIN’ın bir işa­re­tin­den çok is­ke­mik bir stre­se işa­ret et­ti­ği­ni öne sür­müş­ler­dir.7

His­to­lo­ji

His­to­lo­jik ola­rak di­fe­ran­si­ye VIN ola­ğan VIN’den da­ha güç ta­nı­nan bir lez­yon­dur ve epi­tel­yal hi­perp­la­zi ya da be­nign bir der­ma­toz­la ko­lay­lık­la ka­rış­tı­rı­la­bi­lir. Di­fe­ran­si­ye VIN’in ta­nın­ma­sı, nük­le­er ple­omor­fizm, dif­füz nük­le­er ati­pi ile bir­lik­te yay­gın ya­pı­sal dü­zen­siz­lik ol­mak­sı­zın yük­sek de­re­ce­li hüc­re­sel di­fe­ran­si­as­yon ile ka­rak­te­ri­ze­dir.6 Di­fe­ran­si­ye VIN lez­yon­la­rın­da­ki ati­pi epi­te­lin ba­zal ve pa­ra­ba­zal ta­ba­ka­sın­da sı­nır­lı­dır. Bu­ra­da­ki hüc­re­ler­de bol mik­tar­da si­top­laz­ma mev­cut­tur.6,11 Ser­piş­ti­ril­miş mi­to­tik fi­gür­ler ba­zal sa­ha­lar­da sık­tır ve epi­der­mi­sin üst se­vi­ye­le­ri­ne uza­na­bi­lir.9 Ti­pik ola­rak epi­der­mis ka­lın­laş­mış­tır ve pa­ra­ke­ra­to­tik yü­zey re­ak­si­yo­nu var­dır.6 Nük­le­us­lar bü­yük­lük yö­nün­den gö­re­ce­li ola­rak üni­form­dur ve ka­ba ta­ne­li kro­ma­tin içe­rir­ler. Be­lir­gin nük­le­us­lar ne­de­ni ile epi­tel­yal-stro­mal bi­leş­ke üs­tün­de pa­ra­dok­sal ma­tü­ras­yon söz ko­nu­su­dur. Epi­te­lin sü­per­fi­si­yal ta­ba­ka­la­rın­da nor­mal ma­tü­ras­yon söz ko­nu­su­dur ve ko­ilo­si­toz iz­len­mez.9 Hüc­re­le­r a­ra­sı köp­rü­ler ti­pik ola­rak çok be­lir­gin­dir, spon­gi­oz­dan çok hüc­re­le­r a­ra­sı ko­hez­yon kay­bı­nın so­nu­cu ola­bi­lir.6 Di­fe­ran­si­ye VIN ba­zal hüc­re ta­ba­ka­sı­nın he­men üs­tün­de yer alan disp­las­tik hüc­re­ler­de art­mış eo­zi­no­fi­lik si­top­laz­ma ile ka­rak­te­ri­ze­dir. Bu du­rum, pre­ma­tür di­fe­ran­si­as­yon ve­ya ke­ra­ti­ni­zas­yon işa­re­ti­dir. Kü­çük bü­yüt­me­de epi­tel­yum eo­zi­no­fi­lik gö­rü­lür çün­kü in­tra­si­top­laz­mik ke­ra­tin mik­ta­rı faz­la­dır. Bu anor­mal ke­ra­ti­no­sit­ler di­fe­ran­si­ye VIN’ın ayı­rı­cı özel­li­ği­dir. Da­ha bü­yük bü­yüt­me­de, nük­le­er ge­niş­le­me­ye da­ir de­ği­şik­lik­ler, ple­omor­fizm, hi­per­kro­ma­tizm ve mi­toz­lar bu­lu­nur.6 Alt­ta­ki ya da kom­şu pa­pil­ler der­mis­te len­fo­sit, plaz­ma hüc­re­si ve na­di­ren eo­zi­no­fil­le­ri ba­rın­dı­ran kro­nik bir inf­la­ma­tu­ar hüc­re in­fil­tra­tı bu­lu­nur.6 Süper­fi­si­yel biy­op­si­ler­de, di­fe­ran­si­ye VIN’ın er­ken in­va­ziv vul­var skua­möz hüc­re­li kar­si­nom­dan ayırdet­mek güç­tür.

MIB1 kul­la­nı­mı, nor­mal vul­va epi­te­li­ni di­fe­ran­si­ye VIN’dan ayırdet­mek­te yar­dım­cı­dır. Di­fe­ran­si­ye VIN’da­ki ba­zal hüc­re ta­ba­ka­sı­nın pro­li­fe­ras­yon in­dek­si (MIB1 po­zi­tif hüc­re ora­nı) da­ha yük­sek­tir. Nor­mal vul­var epi­tel­de­ki ba­zal hüc­re ta­ba­ka­sı ge­nel­lik­le MIB1 için ne­ga­tif­tir.12 Zor ol­gu­lar­da, di­fe­ran­si­ye VIN’ı ta­nım­la­ma­da p53 ile im­mün bo­ya­ma­nın de­ğe­ri ola­bi­lir. Ba­zal hüc­re ta­ba­ka­sı­nın p53 la­be­ling in­dek­si sık­lık­la %90’dan faz­la­dır ve p53 po­zi­tif hüc­re­ler ba­zal hüc­re ta­ba­ka­sı­nın­dan epi­der­mi­sin da­ha yük­sek se­vi­ye­le­ri­ne uza­nım gös­te­rir­ler (sup­ra­ba­zi­ler eks­tan­si­yon).9

Kli­nik Bul­gu­lar

Di­fe­ran­si­ye VIN na­di­ren so­li­ter bir lez­yon ola­rak gö­rü­lür. Da­ha sık­lık­la LS’ye ve/ve­ya in­va­ziv SCC’ye kom­şu ola­rak ta­nım­la­nır. Gri-be­yaz renk de­ği­şik­li­ği­nin iz­len­di­ği yü­ze­yi sert bir alan ola­rak iz­le­ne­bi­lir (Şekil 24-1A), ya da ül­se­ra­tif bir kır­mı­zı lez­yon gö­rü­nü­mün­de ola­bi­lir (Şekil 24-1B), eri­te­ma­töz bir kır­mı­zı lez­yon şek­lin­de de iz­le­ne­bi­lir (Şekil 24-1C ve 25-1D), ya da sı­nır­la­rı be­lir­gin ol­ma­yan yü­zey­den kal­kık be­yaz bir plak şek­lin­de ola­bi­lir. Sık­lık­la eş­lik eden LS bu­lun­du­ğun­dan di­fe­ran­si­ye VIN’i ola­ğan VIN’den ayırdet­mek zor­dur.9 Ge­nel­de, di­fe­ran­si­ye VIN’in ola­ğan VIN’e gö­re da­ha kü­çük lez­yon­lar oluş­tur­du­ğu­na ina­nı­lır. Yank ve Hart’ın 12 ol­gu­luk se­ri­sin­de­ki lez­yon­la­rın bü­yük­lü­ğü 0.5-3.5 cm ara­sın­da ta­nım­lan­mış­tır.9

Te­da­vi

Di­fe­ran­si­ye VIN, ola­ğan VIN’e gö­re ge­nel­lik­le da­ha kap­sam­lı bir cer­ra­hi yak­la­şım ge­rek­ti­rir. Di­fe­ran­si­ye VIN ge­nel­lik­le uni­fo­kal­dir ve ra­di­kal cer­ra­hi ek­siz­yon, ter­cih edi­len te­da­vi şek­li­dir. Di­fe­ran­si­ye VIN ge­nel­lik­le kıl içer­me­yen alan­lar­da sı­nır­lı­dır ya da at­ro­fik la­bi­a mi­no­ra­la­rın dış ta­ra­fın­da yer alır ki bu­ra­da vul­var re­kons­trük­si­yon uy­gu­la­na­bi­lir. Tek­rar­la­yan lez­yon­lar sık­tır ve me­di­kal te­da­vi­nin ye­ri yok­tur. Di­fe­ran­si­ye VIN ne­de­niy­le da­ha ön­ce­den te­da­vi edil­miş ol­gu­la­rın iz­le­mi vul­var has­ta­lık ko­nu­sun­da ek eği­ti­mi olan bir der­ma­to­log ya da ji­ne­ko­log ta­ra­fın­dan ya­pıl­ma­lı­dır.

Ma­lign Po­tan­si­yel

Di­fe­ran­si­ye VIN, ke­ra­ti­ni­ze yas­sı hüc­re­li kar­si­nom ge­li­şi­mi ile iliş­ki­li­dir.9 Kar­si­no­ge­ne­zin ke­sin yo­la­ğı he­nüz ta­nım­lan­ma­mış­tır. Di­fe­ran­si­ye VIN’ın yük­sek oran­da pro­li­fe­ra­tif ol­du­ğu ve LS ve ola­ğan VIN’a gö­re in­va­ziv SCC’e prog­re­se ol­ma eği­li­mi­nin da­ha yük­sek ol­du­ğu öne sü­rül­müş­tür.9 SCC’le­rin önem­li bir bö­lü­mü di­fe­ran­si­ye VIN ile iliş­ki­li­dir. Be­lir­gin in­vaz­yon sap­tan­ma­yan ço­ğu VIN lez­yon­la­rı ise ge­nel­lik­le ola­ğan tip­te VIN’dır. Di­fe­ran­si­ye VIN’la­rın sık­lık­la hız­la bü­yü­yen in­va­ziv vul­var SSC’ye kom­şu ol­du­ğu­na da­ir göz­lem­ler bu dü­şün­ce­yi des­tek­le­mek­te­dir.9 Bu ne­den­le her­han­gi bir şüp­he­li alan­dan bi­yop­si alın­ma­lı­dır.

OLA­ĞAN VUL­VAR İN­TRA­E­Pİ­TEL­YAL
NE­OP­LA­Zİ

Da­ha genç yaş­ta­ki ka­dın­lar­da gö­rü­lür. Yük­sek risk­li HPV tip­le­ri16,31,33 ile iliş­ki­li­dir. Mul­ti­fo­kal ve mul­ti­san­trik ol­ma eği­li­min­de­dir. Vul­va­da gö­rü­len ba­za­lo­id ve ver­rü­köz yas­sı hüc­re­li kar­si­nom­la­rın ön­cül­le­ri­dir. Te­da­vi edil­me­yen ba­za­lo­id-warty tip VIN’le­rin %80’in­de in­va­ziv has­ta­lık ge­li­şir. Te­da­vi edi­len ol­gu­lar­da bi­le in­va­ziv kan­se­re prog­res­yon ris­ki %3-4’tür. Ba­za­lo­id/warty VIN’ler %50 ol­gu­da pe­ria­nal de­ri­yi ve ser­vi­kal epi­te­li tut­ma eği­li­min­de­dir.

Gra­ding

Vul­var gra­de’le­me için iki sis­tem kul­la­nıl­mak­ta­dır. In­ter­na­tio­nal So­ci­ety for the Study of Vul­vo­va­gi­nal Di­sea­se (ISSVD)’in üç gra­de sis­te­min­de disp­la­zi ile kap­lı epi­te­lin mik­ta­rı­na gö­re lez­yon­lar alt grup­la­ra ay­rıl­mış­tır; bu ay­rım CIN lez­yon­la­rı­na ben­zer­lik gös­te­rir. VIN 1’de epi­te­lin üst 2/3’ün­de ma­tü­ras­yon var­dır ve sü­per­fi­si­yel hüc­re­ler fark­lı dü­zey­de an­cak ge­nel­lik­le ha­fif disp­la­zi içe­rir­ler. VIN 2’de disp­la­zi epi­te­lin 2/3’ünü kap­lar an­cak tam kat ola­rak tut­maz. Tüm epi­tel tu­tul­du­ğun­da lez­yon kar­si­no­ma in­ si­tu ola­rak sı­nıf­lan­dı­rı­lır ki di­ğer is­mi VIN 3’tür. Bet­hes­da’nın iki gra­de sis­te­min­de ay­rım, dü­şük gra­de­li vul­var in­tra­epi­tel­yal lez­yon­lar (LGVILs) ile yük­sek gra­de­li vul­var in­tra­epi­tel­yal lez­yon­lar (HGVILs) ara­sın­da ya­pıl­mak­ta­dır.13

In­ter­na­tio­nal So­ci­ety for the Study of Vul­vo­va­gi­nal
Di­sea­se (ISSVD) Sı­nıf­la­ma­sı

2003’te ISSVD, VIN’de­ki üç­lü gra­de’le­me sis­te­mi­ni terk et­me ka­ra­rı al­dı. Çün­kü kli­ni­ko­pa­to­lo­jik ve­ri­ler CIN ve ser­vi­kal kar­si­nom­dan fark­lı ola­rak VIN lez­yon­la­rın­da vul­var kar­si­no­ma doğ­ru gi­den bir sü­rek­li­lik spek­tru­mu­nu des­tek­le­me­mek­tey­di.14 Ay­rı­ca VIN 1 te­ri­mi­nin tek­rar edi­le­bi­len bir ta­nı ol­mak­tan uzak ol­du­ğu hu­su­sun­da kon­sen­sus mev­cut­tu. VIN 1’in terk edil­me­si ve VIN 2 ve VIN 3’ün tek ka­te­go­ri­ye in­dir­ge­ne­rek ba­sit­çe (yük­sek gra­de) VIN adı­nı al­ma­sı VIN gra­de’le­me­si­ne gö­re ya­pı­lan ça­lış­ma­la­ra uy­gun­luk gös­ter­miş­tir.14 Tablo 24-1’de es­ki ve ye­ni isim­len­dir­me­le­re top­lu bir ba­kış ve­ril­miş­tir. Tek bir ta­nı­sal ka­te­go­ri ola­rak VIN fark­lı ma­lig­ni­te po­tan­si­ye­li olan iki fark­lı vul­var ma­lig­ni­te ön­cü­lü­nü kap­sa­mak­ta­dır.5 Vul­var kar­si­no­mun iki fark­lı ti­pi­nin ışı­ğın­da, VIN ter­mi­no­lo­ji­si ISSVD ta­ra­fın­dan mo­di­fi­ye edil­miş­tir; VIN ola­ğan tip ve VIN di­fe­ran­si­ye tip.14,15 Ola­ğan VIN ise ba­zao­lo­id ve warty alt gruplarına ay­rıl­mış­tır. Warty alt grubu ön­ce­le­ri “Bo­wen has­ta­lı­ğı” ola­rak ta­rif edil­mek­tey­di. Ba­zao­lo­id VIN da­ha yaş­lı bir has­ta gru­bun­da olu­şur, da­ha çok in­va­ziv ol­ma eği­li­min­de­dir ve na­di­ren ge­ri­ler. Bu iki alt grup tek bir VIN lez­yo­nun­da bir ara­da gö­rü­le­bi­lir ve ka­rı­şık özel­lik­le­rin bir ara­da ol­du­ğu ol­gu­lar sık­tır.15 Her iki alt grup yük­sek risk­li HPV tip­le­ri ile özel­lik­le HPV16 ile iliş­ki­li­dir. Sık­lık­la ge­ni­tal yol ne­op­la­zi­le­rin­de mul­ti­san­trik ola­rak bu­lu­nur ve pre­ma­lign bir lez­yon ola­rak dü­şü­nül­me­li­dir.5 Kli­nik pra­tik­te, iki ola­ğan VIN lez­yo­nu ara­sın­da her­han­gi bir fark­lı­lık yok­tur.

Bet­hes­da Sı­nıf­la­ma­sı

Bir­çok ji­ne­ko­log ve ba­zı pa­to­log­lar CIN lez­yon­la­rı için kul­la­nı­lan “high gra­de” ve “low gra­de” te­rim­le­ri­nin ana­log­la­rı­nı vul­var lez­yon­lar için de kul­lan­ma­yı öner­miş­ler­dir. 2005’de, Me­dei­ros ve ar­ka­daş­la­rı Bet­hes­da ben­ze­ri bir gra­de’le­me sis­te­mi öne sür­müş­ler­dir; dü­şük gra­de­li vul­var in­tra­epi­tel­yal lez­yon­lar (LGVILs) ve yük­sek gra­de­li vul­var in­tra­epi­tel­yal lez­yon­lar (HGVILs).13 Vul­var his­to­pa­to­lo­ji­ye Bet­hes­da ben­ze­ri bir sis­tem uy­gu­lan­dı­ğın­da LGVILs ka­te­go­ri­si­ne en uy­gun dü­şen lez­yon kon­di­lo­ma akü­mi­na­ta­dır ki bu du­rum ma­lign prog­res­yon için ih­mal edi­le­bi­lir bir risk ta­şı­mak­ta­dır ve ta­kip ge­rek­tir­mez. Vul­va­nın pre­ma­lign lez­yon­la­rı­nın böy­le ye­ni bir ka­te­go­ri­ye yer­leş­ti­ril­me­si hem uy­gun­suz hem de ge­rek­siz­dir.15 Bet­hes­da ben­ze­ri bir gra­de’le­me sis­te­mi ye­ter­li de­ğil­dir çün­kü bu sis­tem­le ola­ğan VIN ve di­fe­ran­si­ye VIN ara­sın­da ay­rım ya­pıl­ma­sı müm­kün de­ğil­dir. Di­fe­ran­si­ye VIN lez­yon­la­rı ve ola­ğan VIN ara­sın­da ma­lign po­tan­si­yel ve kli­ni­ko­pa­to­lo­jik dav­ra­nış yö­nün­den kap­sam­lı fark­lı­lık­lar bu­lun­du­ğun­dan gü­nü­müz­de ISSVD sı­nıf­la­ma­sı­nın kul­la­nı­mı öne­ril­mek­te­dir.

Epi­de­mi­yo­lo­ji

Ola­ğan VIN in­si­dan­sı 100.000 ka­dın yı­lın­da yak­la­şık 5 olup, tüm dün­ya­da art­mak­ta­dır.16 Bir­çok ül­ke­de VIN in­si­dan­sı, in­va­ziv vul­va kan­se­ri in­si­dan­sı­nı geç­miş­tir.17 Ola­ğan VIN gö­re­ce­li ola­rak genç ka­dın­la­rı, sık­lık­la 30 ila 40’lı yaş­lar­da et­ki­ler. Ol­gu­la­rın %60-80’in­de si­ga­ra kul­la­nı­mı mev­cut­tur. Kon­di­lo­ma­ta, ge­ni­tal her­pes öy­kü­sü ve HIV en­fek­si­yo­nu ola­ğan VIN’lı genç ka­dın­lar­da özel­lik­le sık­tır.6 Trans­plan­tas­yon­dan son­ra re­jek­si­yo­nu en­gel­le­mek için in­mü­no­süp­re­sör kul­la­nı­mı ya da kro­nik oto­im­mün bir has­ta­lı­ğın te­da­vi­si, ola­ğan VIN ge­li­şim ris­ki­ni art­tı­rır. Ola­ğan VIN in­si­dan­sın­da­ki ar­tış HPV pre­va­lan­sın­da­ki ar­tış ile kon­kor­dans gös­te­rir. Ola­ğan VIN’da­ki ar­tı­şa rağ­men vul­va­nın yas­sı hüc­re­li kar­si­nom in­si­dan­sın­da bir ar­tış sap­tan­ma­mış­tır.18 Di­ğer ta­raf­tan, genç ka­dın­lar­da vul­va­nın SCC in­si­dan­sın­da­ki ar­tı­şın, ilk cin­sel iliş­ki ya­şı­nın da­ha er­ken dö­ne­me ta­şın­ma­sı ve HPV en­fek­si­yon­la­rı­nın ar­tan in­si­dan­sıy­la iliş­ki­li ola­bi­le­ce­ği öne sü­rül­müş­tür.19 Vul­va kan­se­rin­de be­lir­gin bir ar­tış ol­mak­sı­zın ola­ğan VIN in­si­dan­sın­da­ki ar­tı­şın bir­çok ne­de­ni ola­bi­lir. Ana ne­den vul­var bi­yop­si kul­la­nı­mı­nın li­be­ral­leş­me­si­dir. Bu sa­ye­de geç­miş­te at­la­nan bir­çok VIN lez­yo­nu da­ha er­ken ta­nı­na­bil­mek­te­dir. VIN’ın da­ha er­ken ta­nı ve te­da­vi­si in­va­ziv SCC ge­li­şi­mi­ni ön­le­ye­bi­lir.20

Eti­yo­lo­ji

1970’ler­de, zur Hau­sen ilk kez ser­vi­kal kan­ser ge­li­şi­mi için ön­ce­den dü­şü­nül­dü­ğü gi­bi her­pes simp­lex de­ğil HPV’nin eti­yo­lo­jik ajan ola­bi­le­ce­ği hi­po­te­zi­ni öne sür­dü.21,22 Epi­de­mi­yo­lo­jik ça­lış­ma­lar ka­dar la­bo­ra­tu­var ça­lış­ma­la­rı da tüm skua­möz ano­ge­ni­tal kan­ser­le­rin (ser­vi­kal, vul­var, va­ji­nal ve anal SCC) etiyo­lo­ji­sin­de HPV’nin ma­jör rol oy­na­dı­ğı­nı or­ta­ya koy­muş­tur.23 İlk kez 1982’de VIN’de HPV-DNA bu­lun­du­ğu gös­te­ril­miş­tir.23 Sa­de­ce yük­sek risk­li HPV (hr-HPV) alt gupları, te­mel­de HPV 16 ve HPV 18, ola­ğan VIN ya da vul­var SCC’u in­dük­le­ye­bi­lir. VIN lez­yon­la­rın­da­ki or­ta­la­ma HPV po­zi­ti­vi­te­si %85’tir ve en ge­niş ça­lış­ma­da ise HPV po­zi­tif­li­ği ora­nı­nın %100 ol­du­ğu bu­lun­muş­tur.24 Han­gi tip VIN’in (ola­ğan tip ya da di­fe­ran­si­ye tip) ça­lış­ma ko­nu­su ol­du­ğu, han­gi DNA sap­ta­ma yön­te­mi­nin kul­la­nıl­dı­ğı ve han­gi HPV tip­le­ri­nin bu­lun­du­ğu­nu bil­mek önem­li­dir. VIN’de­ki HPV yüz­de­sinin SCC’ye gö­re da­ha yük­sek ol­ma­sı (SCC’de %30) SCC’nin hem LS ve di­fe­ran­si­ye VIN ze­mi­nin­de hem de ola­ğan VIN ze­mi­nin­de ge­liş­me­si ile açık­la­na­bi­lir.

HPV en­fek­si­yo­nu­nun se­bat et­me­si, te­miz­len­me­si ve ola­ğan VIN’ın ge­li­şi­min­de im­mün sis­te­min önem­li rol oy­na­dı­ğı gö­rül­mek­te­dir. HIV ile en­fek­te ka­dın­la­rın HPV ile en­fek­te ol­ma ola­sı­lı­ğı yak­la­şık dört kat da­ha faz­la­dır. HIV ile en­fek­te ka­dın­lar­da ola­ğan VIN pre­va­lan­sı­nın %0.5-37 ara­sın­da sey­ret­ti­ği bil­di­ril­miş­tir.25 Trans­plan­tas­yo­nu ta­ki­ben re­jek­si­yon­dan ko­run­mak için im­mü­no­süp­res­yon alan ka­dın­lar­da HPV16 ve HPV18 ta­ra­fın­dan oluş­muş vul­va kan­se­ri ris­ki 10-30 kat da­ha faz­la­dır.26

His­to­lo­ji

His­to­pa­to­lo­jik ola­rak ola­ğan VIN lez­yon­la­rı­nı ta­nı­mak ko­lay­dır. Ti­pik ola­rak epi­der­mis ka­lın­laş­mış­tır ve yü­zey­de hi­per­ke­ra­to­tik bir re­ak­si­yon ve/ve­ya sü­per­fi­si­yal hüc­re ta­ba­ka­la­rı­nın ço­ğun­da pa­ra­ke­ra­toz bu du­ru­ma eş­lik eder.6 Ka­rak­te­ris­tik mik­ros­ko­pik özel­lik­ler; epi­der­mis ke­ra­ti­no­sit­le­rin­de de­zor­ga­ni­zas­yon, nük­le­us/si­top­laz­ma ora­nın­da ar­tış, nük­le­er hi­per­kro­ma­zi, nük­le­er mem­bran­lar­da dü­zen­siz­lik­ler ve epi­der­mi­sin tüm se­vi­ye­le­rin­de çok sa­yı­da mi­to­tik fi­gür­ler­dir. Yo­ğun eo­zi­no­fi­lik si­top­laz­ma­lı dis­ke­ra­to­tik hüc­re­ler ve apop­to­tik hüc­re­le­ri tem­sil eden pik­no­tik nük­le­us­la­ra sık­ça rast­la­nır. Ber­rak ya da va­ku­ol­lü si­top­laz­ma­sı olan hüc­re­ler pik­no­tik nük­le­us­lar et­ra­fın­da be­lir­gin ha­lo­lar oluş­tu­rur­lar ki bu du­ru­ma “ko­ilo­si­toz” de­nir. Ko­ilo­sit sa­yı­sı çok faz­la ola­bi­lir. Mul­ti­po­lar ve anor­mal mi­to­tik fi­gür­ler ko­lay­lık­la bu­lu­na­bi­lir. Ola­ğan VIN lez­yon­la­rı ka­rak­te­ris­tik ola­rak epi­te­lin üst hüc­re ta­ba­ka­la­rın­da anöp­lo­id­dir.6 Anöp­lo­idi­nin his­to­lo­jik kar­şı­lı­ğı­nın anor­mal mi­to­tik fi­gür­ler ve özel­lik­le ba­zal ve pa­ra­ba­zal alan­lar­da hi­per­kro­ma­tizm ile bir­lik­te nük­le­er ge­niş­le­me ve ple­omor­fizm­dir. Mul­ti­nük­le­er hüc­re­ler ve ko­ilo­sit­ler sık­tır. Ba­zo­lo­id pa­tern­de yü­zey gö­re­ce­li ola­rak yas­sı ve non­pa­pil­la­ma­töz­dür. Si­top­laz­ma­lı an­di­fe­ran­si­ye kü­çük ke­ra­ti­no­sit­le­rin ho­mo­jen po­pü­las­yo­nu, epi­der­mi­si di­ffüz ola­rak tut­muş­tur. Bu­nun­la bir­lik­te, iki pa­ter­nin bir ara­da ol­du­ğu du­rum­lar da var­dır. Ay­nı lez­yon­da warty ve ba­za­lo­id pa­tern­le­rin ka­rı­şı­mı sık­ça bu­lu­na­bi­lir.

Kli­nik Özel­lik­ler

Bul­gu­lar

Ola­ğan VIN lez­yon­la­rı­nın bir­çok kli­nik gö­rün­tü­sü ola­bi­lir. VIN’ın anah­tar özel­lik­le­ri yü­zey­den kal­kık iyi sı­nır­lı ve asi­met­rik lez­yon­la­rın var­lı­ğı­dır. Bun­lar sık­lık­la be­ya­zım­sı ya da eri­te­ma­töz plak­lar (Şekil 24-2A) oluş­tu­rur­lar. En sık et­ki­le­nen alan­lar la­bi­a ma­jö­ra, la­bi­a mi­nö­ra ve pos­te­ri­or for­şet­tir. Di­ğer da­ha az et­ki­len­miş alan­lar kli­to­ris, mons pu­bis, pe­ri­ne­al ve pe­ria­nal sa­ha­lar­dır.27 Vul­va­nın mul­ti­fo­kal tu­tu­lu­mu ol­gu­la­rın %40’ın­dan faz­la­sın­da mey­da­na ge­lir.6,27 Mul­ti­san­trik in­tra­epi­tel­yal ya da in­va­ziv skua­möz ne­op­la­zi ser­viks, va­ji­na ya da anüs­te sık­tır. Mul­ti­san­tra­si­te ola­ğan VIN ol­gu­la­rı­nın yak­la­şık %25-66’sın­da bu­lu­nur.6,24 Ola­ğan VIN’in mul­ti­sen­trik ol­ma­sı yaş­la iliş­ki­li­dir. 20-24 yaş­la­rın­da­ki ka­dın­lar­da %59 olan mul­ti­san­tri­si­te ora­nı 50 ya­şın­dan bü­yük ol­gu­lar­da %10’a düş­mek­te­dir.5 Mul­ti­sen­trik ola­ğan VIN, uni­sen­trik ola­ğan VIN’e gö­re da­ha faz­la HPV po­zi­tif­tir. VIN ve CIN’in sık­lık­la bir­lik­te ol­ma­sı, mu­aye­ne sı­ra­sın­da mut­la­ka bir sme­ar alın­ma­sı­nı ge­rek­li kı­lar.

Semp­tom­lar

En sık ya­kın­ma pru­ri­tus olup ol­gu­la­rın yak­la­şık %60’ın­da bu­lu­nur. Di­ğer semp­tom­lar ara­sın­da ağ­rı, ül­se­ras­yon ve di­zü­ri sa­yı­la­bi­lir.27 Önem­li oran­da has­ta­da spe­si­fik ya­kın­ma­lar mev­cut de­ğil­dir. Bu ol­gu­la­rın yak­la­şık %22’sin­de tek ya­kın­ma, ken­di ken­di­ni mu­aye­ne sı­ra­sın­da vul­var böl­ge­de anor­mal­lik sap­tan­ma­sı­dır.27

Te­da­vi

Gi­riş

Ola­ğan VIN’ın te­da­vi­si için bir­çok se­çe­nek mev­cut­tur. Cer­ra­hi­nin ro­lü bü­yük­tür. Özel bir du­rum için çok sa­yı­da te­da­vi se­çe­ne­ği var­sa bu du­rum, öne­ri­len te­da­vi­le­rin hiç­bi­ri­si­nin so­ru­nu mü­kem­mel şe­kil­de çöz­me­di­ği­ne işa­ret eder. Ola­ğan VIN’in te­da­vi­sin­de de çok sa­yı­da te­da­vi se­çe­ne­ği mev­cut­tur.28 Kuv­vet­li ka­nıt­la­rın mev­cut ol­ma­ma­sı ola­ğan VIN te­da­vi­sin­de öne­ri­len fark­lı te­da­vi­le­rin des­tek­len­me­sin­de kri­tik önem arz eder.28

İde­al ola­rak ola­ğan VIN’ın te­da­vi­sin­de aşa­ğı­da­ki­ler­den tü­mü ya da ba­zı­la­rı ba­şa­rıl­ma­lı­dır.28

  • İn­va­ziv has­ta­lı­ğın dış­lan­ma­sı
  • Semp­tom­la­rın ge­ri­le­me­si
  • HPV en­fek­si­yo­nu­nun era­di­kas­yo­nu
  • Kom­şu nor­mal epi­te­lin te­da­vi­den mi­ni­mal et­ki­len­me­si
  • Nor­mal epi­tel­yal mi­ma­ri­nin res­to­ras­yo­nu
  • Ma­lign prog­res­yon ris­ki­ni azalt­ma
  • De­vam­lı re­mis­yon

Ola­ğan VIN’ın te­da­vi­den son­ra yük­sek re­kür­rens ris­ki olan kro­nik bir de­ri bo­zuk­lu­ğu ol­du­ğu dü­şü­nü­lür ve in­va­ziv vul­var kan­se­re prog­res­yon ris­ki söz ko­nu­su­dur. Tüm şüp­he­li ve/ve­ya semp­to­ma­tik lez­yon­lar­da stan­dart te­da­vi lez­yo­nun çı­ka­rıl­ma­sı­dır. Ola­ğan VIN’ın nük­se me­yil­li ka­rak­te­ri ne­de­niy­le genç ka­dın­lar uzun sü­re­li ta­kip ge­rek­ti­ren tek­rar­la­yan te­da­vi­le­re ma­ruz kal­ma ris­ki­ni ta­şır­lar. So­nuç­ta psi­ko­sek­sü­el mor­bi­di­te ge­li­şe­bi­lir.29 Bu du­rum, al­ter­na­tif te­da­vi se­çe­nek­le­ri­ne ge­rek du­yul­ma­sı­na ne­den ol­muş­tur.

Cer­ra­hi

So­ğuk Bı­çak Cer­ra­hi­si

Geç­miş­te ola­ğan VIN için eks­tan­sif cer­ra­hi uy­gu­la­nır­dı. 1970’ler­de bir­çok ya­zar ola­ğan VIN te­da­vi­sin­de vul­vek­to­mi­nin faz­la­dan te­da­vi ol­du­ğu­nu vur­gu­la­dı. Da­ha sı­nır­lı bir cer­ra­hi­nin le­hi­ne olan ne­den­ler ara­sın­da, hastalığın bi­yo­lo­jik dav­ra­nı­şı hak­kın­da bil­gi ek­sik­li­ği ol­ma­sı, has­ta­lı­ğın re­kür­ren bir ka­rak­te­ri­nin ol­ma­sı ve genç ka­dın­lar­da ar­tan bir in­si­dan­sı olan bir has­ta­lık­ta se­kel bı­ra­kan bir te­da­vi­nin uy­gu­lan­ma­sıy­dı. 1984’de Wa­lentt ve ar­ka­daş­la­rı ra­di­kal vul­vek­to­mi ye­ri­ne ge­niş lo­kal ek­siz­yon kul­la­nıl­dı­ğın­da re­kür­rens ora­nı­nın art­tı­ğı­nı ve nüks için en be­lir­gin pre­dik­tö­rün “po­zi­tif cer­ra­hi sı­nır mev­cu­di­ye­ti” ol­du­ğu­nu bil­dir­di­ler.30 Bu göz­lem ne­de­niy­le ye­ni­den eks­tan­sif cer­ra­hi­ye yö­nel­me mey­da­na gel­di.31 Son ça­lış­ma­lar­da cer­ra­hi sı­nır po­zi­tif­li­ği­nin in­va­ziv has­ta­lı­ğın ge­li­şi­mi için pre­dik­tif de­ğe­ri ol­ma­dı­ğı bil­di­ril­mek­te­dir. Bu ne­den­le ge­niş lo­kal ek­siz­yon ile göz­le gö­rü­le­bi­len tüm lez­yon­la­rın çı­kar­tıl­ma­sı gü­nü­müz­de ter­cih edi­len cer­ra­hi tek­nik­tir.2

La­zer Ek­siz­yon, Va­po­ri­zas­yon ve LE­EP (Lo­op Elec­tro
Sur­gi­cal Ex­ci­si­on Pro­ce­du­re)

Vul­var la­zer cer­ra­hi­si, vul­var do­ku üze­rin­de­ki dü­şük ter­mal et­ki­si ne­de­niy­le özel­lik­le ola­ğan VIN için uy­gun te­da­vi ola­rak gö­rül­dü ve 10 yıl­dan da­ha faz­la bir sü­re ön­ce kul­la­nı­ma gir­di.5

La­zer ek­siz­yon hem cer­ra­hi ek­siz­yo­nun (yük­sek kür ora­nı ve doğ­ru ta­nı) hem de la­zer va­po­ri­zas­yo­nun (koz­me­tik ve fonk­si­yo­nel so­nuç­lar) avan­taj­la­rı­nı kom­bi­ne eder.5 La­zer va­po­ri­zas­yon des­trük­tif bir tek­nik­tir ve te­da­vi edi­len do­ku­yu yok et­me de­za­van­ta­jı­na sa­hip­tir ki bu du­rum­da his­to­lo­jik de­ğer­len­dir­me ola­sı­lı­ğı or­ta­dan kal­kar.5 La­zer ek­siz­yon ve va­po­ri­zas­yon­da, iş­le­min so­nun­da te­da­vi edi­len alan­lar %5 ase­tik asit ile yı­ka­na­rak ge­ri­de re­zi­dü lez­yon bı­ra­kıl­ma­dı­ğın­dan emin olun­ma­lı­dır.32 La­zer va­po­ri­zas­yon te­da­vi­sin­den ön­ce, in­va­ziv has­ta­lı­ğın dış­lan­ma­sı şart­tır. Her iki te­da­vide de lo­kal anes­te­zi ile uy­gu­la­na­bi­lir çün­kü ge­niş bir ala­nın te­da­vi­si ağ­rı­lı­dır. LE­EP, la­zer va­po­ri­zas­yo­na bir al­ter­na­tif ola­bi­lir bu sa­ye­de pa­to­lo­jik spes­imen el­de edil­me­si avan­ta­jı söz ko­nu­su­dur. CIN te­da­vi­sin­de LE­EP’in yay­gın kul­la­nı­mı ile il­gi­li ge­niş bir de­ne­yim mev­cut­tur.

Bir­çok ça­lış­ma­da, cer­ra­hi tek­nik­ler kı­yas­lan­mış­tır. Ola­ğan VIN’in cer­ra­hi ile te­da­vi edil­di­ği 1921 ol­gu­da­ki nüks ve prog­res­yon oran­la­rı de­ğer­len­di­ril­miş­tir. Nüks oran­la­rı bir­bi­ri­ne ben­zer­dir ve top­lam nüks ora­nı yak­la­şık %20’dir.2

Me­di­kal Te­da­vi

Me­di­kal te­da­vi ile his­to­lo­jik de­ğer­len­dir­me için bir spes­imen el­de edi­le­me­di­ğin­den okült in­vaz­yon at­la­na­bi­lir. Bu ne­den­le, vul­va­nın ha­ri­ta­lan­ma­sı önem­li­dir. İn­va­ziv has­ta­lı­ğı at­la­ma­mak için her­han­gi bir te­da­vi­ye baş­la­ma­dan ön­ce vul­va ha­ri­ta­sı çı­ka­rıl­ma­lı­dır.

5-Flu­oro­ura­cil (5-FU)

5-Flu­oro­ura­cil (5-FU) to­pi­kal ola­rak kul­la­nı­lan ke­mo­te­ra­pö­tik bir ajan­dır. 1985’te Sill­man ve ar­ka­daş­la­rı alt ge­ni­tal yol in­tra­epi­tel­yal ne­op­la­zi­le­rin­de 5-FU kul­la­nı­mı ile il­gi­li bir ra­por ya­yın­la­dı­lar. O za­ma­na dek ola­ğan VIN 3’ü olan 68 ol­gu 5-FU ile te­da­vi edil­miş­ti. 23 ol­gu­da re­mis­yon, 5 ol­gu­da dü­zel­me sap­tan­dı, 40 has­ta te­da­vi­ye ya­nıt ver­me­di. Ağ­rı ve yan­ma, 5-FU te­da­vi sü­re­si­ni sık­lık­la kı­sıt­la­yan fak­tör­ler­dir.33 Di­ğer ça­lış­ma­lar­da ise 5-FU’nun kö­tü to­le­re edil­di­ği ve ben­zer so­nuç­lar ver­di­ği gös­te­ril­di. Cid­di yan et­ki­ler ve yük­sek ba­şa­rı­sız­lık oran­la­rı ne­de­ni ile to­pi­kal 5-FU’nun ola­ğan VIN’in gün­cel te­da­vi­sin­de ye­ri yok­tur.

Imi­qui­mod

Imi­qui­mod (Al­da­ra®) imi­da­zo­qu­ino­li­ne amin’dir ve bir im­mün ya­nıt dü­zen­le­yi­ci­si ola­rak sı­nıf­lan­dı­rı­lır. Ge­ni­tal si­ğil­le­rin te­da­vi­sin­de, lez­yon­la­rın te­miz­len­me­si ve dü­şük nüks oran­la­rı ile ka­nıt­lan­mış bir et­kin­li­ği mev­cut­tur(1).

Yük­sek-gra­de CIN’e ana­log olan VIN’de mik­ro­çev­re­de pro­inf­la­ma­tu­ar Th-1 si­to­kin­ler tü­mör nek­ro­zis fak­tör al­fa (TNF-a) ve IFN-g azal­mış eks­pres­yo­nu söz ko­nu­su­dur. İmi­qu­i­mod mak­ro­faj­la­rı ak­ti­ve eder, bu sa­ye­de pro­inf­la­ma­tu­ar si­to­kin­le­rin sa­lı­nı­mı­nı uya­rır. Bu du­rum so­nuç­ta Th-1 adap­tif im­mün ya­nı­tın IFN-g sa­lı­nı­mı­na yol aç­ma­sı­na ne­den olur. Bu yol­la hüc­re­sel im­mü­ni­te ak­ti­ve olur.34 Vi­ral rep­li­kas­yo­nun in­hi­be edil­me­si ile imi­qui­mod ola­ğan VIN’in ne­de­ni üze­ri­ne odak­la­nır ve vul­va­nın ana­to­mi ve fonk­si­yo­nu ko­ru­nur.35

Bir­çok ça­lış­ma­da ola­ğan VIN lez­yon­la­rın­da imi­qu­imo­dun et­ki­si de­ğer­len­di­ril­miş­tir; bu­nun­la bir­lik­te, iki ça­lış­ma dı­şın­da­ki tüm ça­lış­ma­lar kü­çük, kon­trol­süz ve çe­şit­li ta­kip sü­re­le­rin­de­dir. Bir­çok ça­lış­ma­da, %5’lik doz haf­ta­da 2-3 kez kul­la­nıl­mış­tır. Tek­rar­la­yan uy­gu­la­ma­lar­dan son­ra ola­ğan VIN’i olan bir­çok has­ta­da ir­ri­tas­yon, yan­ma, ka­şın­ma ve/ve­ya ül­ser ge­li­şi­mi gi­bi yan et­ki­ler or­ta­ya çık­mış­tır. Yan et­ki­ler ne­de­ni ile bir­çok has­ta imi­qui­mod te­da­vi­si­ni bı­rak­mış­tır. Ya­nıt­la­ra 6-30 haf­ta­lık te­da­vi­den son­ra ula­şıl­mak­ta­dır.36

Kon­trol­lü ça­lış­ma­lar­da 110 ol­gu­da­ki te­da­vi so­nuç­la­rı bil­di­ril­miş­tir. Tam ya­nıt ora­nı %47, par­si­yel ya­nıt ora­nı %20’dir. Ol­gu­la­rın %23’ün­de te­da­vi ba­şa­rı­sız­dır ve %20 ol­gu­da nüks­ler bu­lu­nur. İki ol­gu­da in­va­ziv kar­si­no­ma prog­res­yon söz ko­nu­su­dur. İki ran­do­mi­ze, çift kör, pla­se­bo kon­trol­lü ça­lış­ma­da (32 ve 52 has­ta) kur­gu­lan­mış­tır. Mat­hie­sen ve ar­ka­daş­la­rı­nın ça­lış­ma­sın­da ol­gu­la­rın %81’in­de tam re­mis­yon ve %10 ol­gu­da par­si­yel re­mis­yon sap­tan­mış­tır. Pla­se­bo gru­bun­da­ki has­ta­lar­da ça­lış­ma­nın so­nun­da imi­qui­mod öne­ril­miş­tir. So­nuç­ta 31 ol­gu­dan 25’in­de tam ya da par­si­yel ya­nıt sap­tan­mış­tır.37

Pla­se­bo kon­trol­lü, çift kör, ran­do­mi­ze bir ça­lış­ma­da, gra­de 2-3 VIN’i bu­lu­nan 52 adet ka­dın 16 haf­ta bo­yun­ca haf­ta­da iki kez to­pi­kal %5 imi­qui­mod ya da pla­se­bo gru­bu­na ran­do­mi­ze edi­le­rek 12 ay bo­yun­ca ta­kip edil­miş­ler­dir.38 Yir­mi haf­ta so­nun­da imi­qui­mod gru­bun­da lez­yon bü­yük­lü­ğün­de %25’den faz­la kü­çül­me olan ol­gu ora­nı 21/26 (%81) ola­rak be­lir­len­miş ve HPV kli­rens ora­nı %58 ola­rak bu­lun­muş­tur.38 Yir­min­ci haf­ta­da 9 ol­gu­da (%35) tam ya­nıt mey­da­na gel­miş ve bu has­ta­lar 12 ay bo­yun­ca has­ta­lık­sız kal­mış­tır.38 Par­si­yel ya­nıt ora­nı 12/26 (%46) ola­rak bil­di­ril­miş­tir. So­nuç ola­rak to­pi­kal imi­qui­mod kul­la­nı­mı­nın VIN te­da­vi­sin­de et­kin ol­du­ğu so­nu­cu­na va­rıl­mış­tır.38

İmi­qu­i­mod his­to­lo­jik reg­res­yon ve vi­ral kli­rens­le be­lir­gin bir şe­kil­de bir­lik­te­lik gös­te­rir. Ka­şın­ma ve ağ­rı­nın pla­se­bo gru­bu ile kı­yas­lan­dı­ğın­da be­lir­gin şe­kil­de azal­dı­ğı sap­tan­mış­tır. Üç has­ta­da in­vaz­yon (38

İmi­qu­i­mod ile te­da­vi edi­len has­ta­la­rın ta­kip sü­re­le­ri ha­len kı­sa­dır; uzun dö­nem et­ki­le­ri ha­len bi­lin­me­mek­te­dir. İmi­qu­i­mod ile so­nuç­lar ümit ve­ri­ci ol­sa da uzun dö­nem et­ki­le­ri­nin ber­rak ol­ma­ma­sı dü­şün­dü­rü­cü­dür. İmi­qu­i­mod’un yan et­ki­si dü­şü­nül­dü­ğün­de bu aja­nın kul­la­nı­mı­nın uyum­lu, bi­linç­li ve mo­ti­ve ol­gu­lar ile sı­nır­lan­dı­rıl­ma­sı ge­rek­li­li­ği söy­le­ne­bi­lir.

Ci­da­fa­vir

Ci­da­fa­vir, HPV’yi de içe­ren ge­niş bir DNA vi­rus gru­bu­na kar­şı po­tent an­ti­vi­ral ak­ti­vi­te­si olan bir de­ok­si­si­ti­din mo­no­fos­fat ana­lo­ğu­dur.41 AIDS’li ol­gu­lar­da ge­li­şen si­to­me­ga­lo­vi­rus re­ti­ni­ti­nin te­da­vi­sin­de ruh­sat­lı­dır.41 HPV ile iliş­ki­li has­ta­lık­ta­ki et­ki­si, HPV ile en­fek­te hüc­re­ler­de apop­to­zi­si in­dük­le­me­si so­nu­cun­da olu­şa­bi­lir. Ci­da­fa­vir, in vit­ro or­tam­da, E6 ve E7eks­pres­yo­nu­nu azal­ta­rak p53 ve pRB tü­mör süp­re­sör pro­te­in­le­ri­nin bi­ri­ki­mi­ne izin ve­rir.42

Ola­ğan VIN ol­gu­la­rın­da ci­da­fa­vir kul­la­nı­mı ile il­gi­li bir ça­lış­ma ya­yım­lan­mış­tır. 10 ola­ğan VIN ol­gu­su %1 ci­da­fa­vir ile te­da­vi edil­miş, dört ol­gu­da tam; üç ol­gu­da par­si­yel ya­nıt sap­tan­mış­tır. Bir ol­gu­da par­si­yel ya­nı­tı ta­ki­ben re­zi­dü lez­yon­da in­va­ziv has­ta­lık ge­liş­ti­ği bil­di­ril­miş­tir. Lo­kal yan et­ki­ler, et­ki­le­nen mu­ko­za­nın ül­se­ras­yo­nu ile sı­nır­lı­dır. Çev­re­de­ki do­ku­da her­han­gi bir et­ki iz­len­me­mek­te­dir. Ci­da­fa­vir’in ola­ğan VIN lez­yon­la­rı te­da­vi­sin­de­ki ye­ri­ni araş­tı­ran da­ha faz­la ça­lış­ma­ya ih­ti­yaç var­dır.

Te­ra­pö­tik Aşı­la­ma

Da­vid­son ve ar­ka­daş­la­rı ola­ğan VIN lez­yon­la­rı olan ol­gu­lar­da­ki im­mün ya­nıt­la­rı sağ­lık­lı gö­nül­lü­ler­de­ki im­mün ce­vap­la kı­yas­la­mış­lar­dır. HPV 16 po­zi­tif ola­ğan VIN lez­yon­la­rı bu­lu­nan ol­gu­lar­da hem an­ti­kor hem de L1 pro­te­ini­ne kar­şı T hüc­re ya­nıt­la­rı sti­mü­le edil­miş­tir an­cak bu du­rum lez­yon­la­rın te­miz­len­me­si için ye­ter­li de­ğil­dir. E2-spe­si­fik T-hüc­re ya­nıt­la­rı na­dir­dir ve ola­sı­dır ki bun­la­rın ek­sik­li­ği, ola­ğan VIN lez­yon­la­rı­nın per­sis­tan­sı­na ne­den olur. Ola­ğan VIN lez­yon­la­rı bu­lu­nan ol­gu­lar­da T-hüc­re ara­cı­lı im­mü­ni­te­yi art­tır­mak için te­ra­pö­tik aşı­la­ma ça­lış­ma­la­rı ya­pıl­mış­tır. Bu ça­lış­ma­lar­dan el­de edi­len so­nuç­lar­da sa­de­ce 1/85 ol­gu­da tam ya­nıt, 23/85 ol­gu­da par­si­yel ya­nıt ve 4 ol­gu­da prog­res­yon sap­tan­mış­tır.43-45 Aşı­la­ma son­ra­sı vi­ral yük azal­mış­tır44 an­cak aşı­la­ma­dan ön­ce ve son­ra ay­nı HPV sub­tip­le­ri tes­pit edil­miş­tir.43 Ol­gu­la­rın ço­ğun­da ola­ğan VIN lez­yo­nu­nun gra­de’i de­ğiş­me­miş­tir. Üç ran­do­mi­ze ça­lış­ma­nın kom­bi­ne ana­li­zi so­nu­cun­da, tüm yük­sek gra­de’li VIN’ler­de lez­yon bü­yük­lü­ğün­de %49 ora­nın­da azal­ma sap­tan­mış­tır.46 HPV-DNA po­zi­tif ka­dın­lar­da, HPV 16/18 aşı­la­ma­sı vi­rü­sün kli­ren­si­ni iv­me­len­dir­me­mek­te­dir ve yay­gın en­fek­si­yo­nun te­da­vi­sin­de kul­la­nıl­ma­ma­lı­dır.47,48 Kli­nik ça­lış­ma­lar­da yük­sek et­kin­lik gös­ter­miş te­ra­pö­tik HPV aşı­sı he­nüz gü­nü­müz­de mev­cut de­ğil­dir.49

Fo­to­di­na­mik Te­da­vi (PDT)

Fo­to­di­na­mik te­da­vi tü­mö­rü lo­ka­li­ze eden bir fo­to­sen­si­ti­zer ile uy­gun dal­ga bo­yun­da­ki bir ışık ara­sın­da­ki et­ki­le­şi­mi kul­la­na­rak mo­le­kü­ler dü­zey­de ok­si­jen­le in­dük­le­nen hüc­re ölü­mü­ne ne­den olur. To­pi­kal 5-ami­no­la­evu­lu­nic acid (ALA) baz­lı PDT, özel­lik­le çe­ki­ci­dir çün­kü bu ilaç hız­la bü­yü­yen hüc­re­ler­de pro­to­porp­hi­rin IX’a dö­nüş­me ile ak­ti­ve ol­mak­ta­dır; bu şe­kil­de çev­re­de­ki nor­mal do­ku­lar­da­ki ha­sar mi­ni­mal ol­mak­ta­dır.

Ola­ğan VIN ol­gu­la­rın­da PDT’nin et­kin­li­ği ve em­ni­ye­ti beş ça­lış­ma­da de­ğer­len­di­ril­miş­tir. PDT ile te­da­vi edi­len 100 ol­gu bil­di­ril­miş­tir. Tam ya­nıt ora­nı %40’dır.50-54 Tam ya­nıt el­de edi­le­me­yen ol­gu­lar­da semp­tom­lar­da ge­ri­le­me sap­tan­mış­tır.54 Kü­çük uni­fo­kal lez­yon­lar PDT’ye en çok ya­nıt­lı­dır52 ve mul­ti­fo­kal ola­ğan VIN lez­yon­la­rı­nın te­da­vi­si güç­tür.51,52 PDT’ye ya­nıt­lı ola­ğan VIN lez­yon­la­rı ile kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da, PDT’ye ya­nıt ver­me­yen ola­ğan VIN lez­yon­la­rın­da sap­ta­na­bi­len HPV bu­lun­ma­sı ola­sı­lı­ğı da­ha yük­sek­tir. Ge­nel ola­rak te­da­vi iyi to­le­re edi­lir ve ned­be do­ku­su oluş­mak­sı­zın mü­kem­mel do­ku ko­run­ma­sı söz ko­nu­su­dur.54 Op­ti­mal ışık do­zu­nun be­lir­len­me­si ge­rek­li­dir; 50J/cm2 ye­ri­ne 100J/cm2 kul­la­nıl­dı­ğın­da da­ha iyi so­nuç­lar el­de edi­lir.50,54

Cer­ra­hi tek­nik­ler­le kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da, PDT, la­zer va­po­ri­zas­yon ya da lo­kal ek­siz­yo­na eş­de­ğer et­kin­lik­te gö­zük­mek­te­dir.51 PDT ül­ser ya da skar olu­şum­na ne­den ol­maz ve iyi­leş­me za­ma­nı la­zer va­po­ri­zas­yo­nu­na gö­re ol­duk­ça kı­sa­dır.51 PDT kü­çük, uni­fo­kal lez­yon­lar için uy­gun bir te­da­vi şek­li­dir. An­cak bu lez­yon­la­rın cer­ra­hi ola­rak çı­ka­rıl­ma­sı da ko­lay­dır. Tek­nik ümit ve­ri­ci­dir an­cak ola­ğan VIN lez­yon­la­rın­da­ki et­kin­li­ğin te­yit edil­me­si, op­ti­mal ışık do­zu­nun sap­tan­ma­sı ve HPV üze­rin­de­ki et­ki­le­ri­nin araş­tı­rıl­ma­sı için da­ha ge­niş ça­lış­ma­la­ra ge­rek­si­nim var­dır.

Ma­lign Po­tan­si­yel

Ge­nel ola­rak, ola­ğan VIN’ın ma­lign po­tan­si­ye­li­nin di­fe­ran­si­ye VIN’a gö­re da­ha dü­şük ol­du­ğu dü­şü­nü­lür. Bu dü­şün­ce te­mel ola­rak te­da­vi edi­len ol­gu­lar­da­ki ma­lign prog­res­yo­na da­yan­dı­rı­lır.

Fark­lı pri­mer te­da­vi­ler­den son­ra in­vaz­yon oran­la­rı %1.4-20 ara­sın­da de­ğiş­mek­te­dir.27 van Se­ters ve ar­ka­daş­la­rı­nın me­ta­ana­li­zin­de pri­mer te­da­vi­yi ta­ki­ben ol­gu­la­rın %3.3’ün­de (108/3322) vul­var kar­si­nom ge­liş­tir­miş­tir.2 Jo­nes ve ar­ka­daş­la­rı­nın ça­lış­ma­sın­da­ki prog­res­yon ora­nı ise %4.2 (17/405)dir.3 Ola­ğan VIN’in ma­lign trans­for­mas­yon oran­la­rı, te­da­vi edil­miş CIN lez­yon­la­rı­na gö­re da­ha yük­sek­tir.

Te­da­vi edil­me­miş VIN 3 lez­yon­la­rın­da­ki ma­lign po­tan­si­yel­le il­gi­li ilk ça­lış­ma­da ma­lign trans­for­mas­yon ora­nı 7/8 ola­rak bil­di­ril­miş­tir. Bu­nun­la bir­lik­te, yu­ka­rı­da bah­se­di­len me­ta­ana­liz­de te­da­vi edil­me­miş ol­ağan VIN ol­gu­la­rın­da vul­var kar­si­nom ge­liş­tir­me ora­nı %9’dur (8/88).2 Jo­nes ve ar­ka­daş­la­rı ola­ğan VIN’in te­da­vi­sin­den ön­ce %15.8 (10/63) ol­gu­nun in­va­ziv has­ta­lık ge­liş­tir­di­ği­ni bil­dir­miş­ler­dir.3 İle­ri yaş, yü­zey­den kal­kık lez­yon­lar, rad­yo­te­ra­pi ve im­mün sis­te­min bas­kı­lan­dı­ğı du­rum­lar ola­ğan VIN’in prog­res­yo­nu için bi­li­nen risk fak­tör­le­ri­dir.55 Uni ve­ya mul­ti­fo­ka­li­te ara­sın­da prog­res­yon ora­nı yö­nün­den fark­lı­lık bu­lu­na­ma­mış­tır.2

Ola­ğan VIN te­da­vi­si­ni ta­ki­ben in­va­ziv vul­va kan­se­ri ge­liş­ti­ren ka­dın­lar­da iki fark­lı pa­tern bu­lun­muş­tur. Bir grup­ta in­vaz­yon te­da­vi­yi ta­ki­ben 7 yıl için­de (or­tan­ca 2.4 yıl) mey­da­na gel­miş­tir. Bu ol­gu­la­rın ya­kın mu­aye­ne­si ola­ğan VIN’in ye­ter­siz te­da­vi­si­nin prog­res­yo­na yol aç­tı­ğı­na işa­ret et­mek­te­dir. Bu ol­gu­lar­da in­vaz­yon, ön­ce­ki te­da­vi­nin ger­çek­leş­ti­ril­di­ği ta­raf­ta ve/ve­ya cer­ra­hi sı­nır po­zi­tif­li­ği bu­lu­nan ol­gu­lar­da mey­da­na gel­miş­tir. İkin­ci grup­ta, ola­ğan VIN’in te­da­vi­sin­den çok uzun sü­re son­ra (or­tan­ca sü­re 13.8 yıl) in­vaz­yon oluş­muş­tur. Bu ol­gu­la­rın tü­mün­de kar­si­nom da­ha ön­ce­den te­da­vi edil­miş ola­ğan VIN lez­yon­la­rın­dan bel­li uzak­lık­ta ge­liş­miş­tir ki bu du­rum “de no­vo” tü­mör­le­re işa­ret et­mek­te­dir. Bu geç olu­şan kan­ser­ler, HPV ile in­dük­le­nen risk sa­ha­la­rın­da olu­şan lez­yon­la­rı tem­sil et­mek­te­dir­ler.3

İn­va­ziv kar­si­no­ma prog­res­yo­nu­nun ter­si­ne, ola­ğan VIN’in spon­tan reg­res­yo­nu 15-27 yaş ara­sın­da­ki 14 ol­gu­da ta­rif edil­miş­tir. Tüm ka­dın­lar­da, mul­ti­fo­kal pig­men­te lez­yon­lar ta­nım­lan­mış­tır.56 van Se­ters ve ar­ka­daş­la­rı­nın der­le­me­sin­de, ol­gu­la­rın %1.2’sin­de spon­tan reg­res­yon ol­du­ğu ve bu ol­gu­la­rın ta­ma­mı­nın 35 yaş­tan kü­çük ol­du­ğu bil­di­ril­miş­tir.2 Ge­be olan 17 ka­dın­da, reg­res­yon do­ğu­mun ger­çek­leş­me­siy­le iliş­ki­li­dir.2 İm­mün süp­re­sör kul­la­nı­mı­nın ke­sil­me­si ola­ğan VIN’in spon­tan reg­res­yo­nu ile so­nuç­la­nır. Kli­nik de­ne­yim­le­re gö­re, si­ga­ra kul­la­nı­mı­nın bı­ra­kıl­ma­sı da ola­ğan VIN’in be­lir­ti ve bul­gu­la­rın­da iyi­leş­me sağ­la­mak­ta­dır.

Re­kür­rens (Nüks)

Ola­ğan VIN’in nük­se yat­kın do­ğa­sı has­ta­lı­ğın do­ğal kon­tro­lün­de im­mün ve vi­ral fak­tör­ler ara­sın­da de­vam eden bir sa­va­şı tem­sil et­mek­te­dir. Ola­ğan VIN lez­yon­la­rın­da­ki nüks oran­la­rı, ge­niş cer­ra­hi uy­gu­la­ma­la­rı ta­ki­ben de sık­tır. Bir­çok ça­lış­ma­da cer­ra­hi sı­nır­la­rın du­ru­mu­nun nüks oran­la­rı üze­rin­de et­ki­li ol­du­ğu bil­di­ril­miş­tir. Uy­gu­la­nan cer­ra­hi ope­ras­yo­nun ti­pin­den ba­ğım­sız ol­mak üze­re cer­ra­hi sı­nır­lar sık­lık­la po­zi­tif­tir.5 İki ge­niş der­le­me­den cer­ra­hi sı­nır­la­rın po­zi­tif bu­lun­du­ğu ol­gu­la­ra gö­re, cer­ra­hi sı­nır­la­rın ne­ga­tif bu­lun­du­ğu ol­gu­lar­da nüks­le­rin da­ha az ol­du­ğu bil­di­ril­miş­tir.2,3 Di­ğer iki ça­lış­ma­da ise cer­ra­hi sı­nır­la­rın nüks için risk fak­tö­rü ol­du­ğu te­yit edi­le­me­miş­tir.

Po­zi­tif cer­ra­hi sı­nır­la­rın var­lı­ğı in­va­ziv kar­si­nom ge­li­şi­mi­ni na­di­ren pre­dik­te eder ve bu ne­den­le vul­vek­to­mi ye­ri­ne lo­kal ek­siz­yo­nun uy­gu­la­na­bi­le­ce­ği bil­di­ril­miş­tir. Pri­mer kap­sam­lı cer­ra­hi­ye gö­re bir­bi­ri­ni ta­kip eden lo­kal re­zek­si­yon­lar ile vul­va­nın fonk­si­yo­nu ve ana­to­mi­si­ni da­ha iyi ko­ru­na­bi­lir. van Se­ters’in dü­şün­ce­si­ne gö­re cer­ra­hi sı­nır­la­rın ne­ga­tif­li­ği­ni sağ­la­mak için ek­siz­yo­nun bü­yük­lü­ğü ge­niş­le­til­me­me­li­dir.2 Da­ha­sı prog­res­yon gös­te­ren ol­gu­lar­da in­vaz­yon sık­lık­la yü­ze­yel­dir (2

Re­kür­rens ile iliş­ki­li di­ğer fak­tör­ler; HIV po­zi­tif­li­ği, im­mü­no­süp­re­sör kul­la­nı­mı ve mul­ti­fo­kal lez­yon­lar­dır. p53 gen mu­tas­yo­nu, ola­ğan VIN pa­to­ge­ne­zin­de rol oy­na­ya­bi­lir; bu du­rum yük­sek risk­li HPV en­fek­si­yo­nun­dan ba­ğım­sız­dır ve vul­var kar­si­no­ma prog­res­yon ya da re­kür­ren­si pre­dik­te ede­bi­lir. Cer­ra­hi sı­nır­la­rın du­ru­mun­dan ba­ğım­sız ol­mak üze­re, re­kür­rens­le­rin ço­ğu ge­nel­lik­le ta­kip sü­re­si­nin ilk üç yı­lın­da mey­da­na ge­lir. Bu du­rum, has­ta­la­rın ya­kın ta­kip edil­me­si ge­rek­li­li­ği­ne işa­ret eder.31

Semp­tom­la­rın ge­ri­le­me­si yö­nün­den sa­de­ce uni­fo­kal ola­ğan VIN lez­yon­la­rı bu­lu­nan ol­gu­lar et­ki­le­nen de­ri­nin ge­niş şe­kil­de çı­kar­tıl­ma­sın­dan fay­da gör­müş­ler­dir. Ge­niş cer­ra­hi re­zek­si­yon uy­gu­la­nan di­ğer ol­gu­lar­da nüks mey­da­na gel­miş­tir. Ter­si­ne, uzun sü­re­li ta­ki­be rağ­men sı­nır­lı cer­ra­hi uy­gu­la­nan ol­gu­la­rın %75’inin te­da­vi­den fay­da gör­dü­ğü iz­len­miş­tir. Ge­niş cer­ra­hi re­zek­si­yon uy­gu­la­nan ol­gu­lar­da semp­tom­la­rın ge­ri dön­me­si her za­man ola­ğan VIN ya da skar olu­şu­mu­na bağ­lı de­ğil­dir, ay­nı za­man­da cer­ra­hi­nin ge­tir­di­ği psi­ko­lo­jik ve sek­sü­el stres­le de iliş­ki­li­dir.

Ko­run­ma

Ola­ğan VIN lez­yon­la­rı için en iyi te­da­vi şek­li ko­run­ma­dır. Sağ­lık­lı bi­rey­le­rin eti­yo­lo­jik aja­na kar­şı pro­fi­lak­tik aşı­lan­ma­sı, has­ta­lı­ğa kar­şı ko­run­ma sağ­lar49 an­cak aşı­la­ma­nın da ba­zı risk­le­ri var­dır ve po­pü­las­yo­nun bel­li bir bö­lü­mü­nün aşı­lan­ma­sı için ge­niş prog­ram­la­rın uy­gu­lan­ma­sı ge­rek­li­dir. Ser­viks kan­se­ri ve ser­vi­kal kan­ser pre­kür­sör­le­rin­den ko­run­mak için ge­liş­ti­ri­len pro­fi­lak­tik HPV aşı­la­rı­nın ola­ğan VIN’den ve vul­var SCC’den ko­run­mak­ta ro­lü olup ol­ma­dı­ğı ko­nu­su araş­tı­rıl­mak­ta­dır. Pre­li­mi­ner so­nuç­lar ümit ve­ren bir et­kin­li­ğe işa­ret et­mek­te­dir; Pa­avo­nen ve ar­ka­daş­la­rı ku­ad­ri­va­lan HPV aşı­sı­nın (Gar­da­sil®) im­mü­ni­zas­yo­nu ta­kip eden en az 2 yıl sü­rey­le VA­IN ve ola­ğan VIN ge­li­şi­min­den ko­run­ma sağ­la­dı­ğı­nı bil­dir­miş­ler­dir. Or­tan­ca ta­kip sü­re­si­nin üç yıl ol­du­ğu 3 ran­do­mi­ze kli­nik ça­lış­ma­nın kom­bi­nas­yo­nu, ilk aşı­la­ma sı­ra­sın­da na­if olan po­pü­las­yon­da HPV 16 ve HPV 18 ile iliş­ki­li ola­ğan VIN’den ko­run­ma­da aşı­nın %97 et­kin ol­du­ğu­nu ve aşı­la­ma re­ji­mi­ni ta­mam­la­yan na­if po­pü­las­yon­da et­kin­li­ğin %100’e çık­tı­ğı gös­ter­miş­tir. Aşı­la­ma­dan ön­ce HPV 16 ya da HPV 18 en­fek­si­yo­nu ge­çir­miş ve­ya HPV ile iliş­ki­li vul­var has­ta­lı­ğı bu­lu­nan ol­gu­lar­da aşı­nın et­kin­li­ği %71 ola­rak bu­lun­muş­tur.46

Tüm vul­var SCC’le­rin yak­la­şık %30’u ve ola­ğan VIN lez­yon­la­rı­nın %94’ü HPV ile en­fek­si­yon so­nu­cun­da mey­da­na ge­lir. HPV po­zi­tif tü­mör­le­rin ço­ğun­da HPV 16 ve/ve­ya HPV 18 bu­lu­nur. Vul­var SCC in­si­dan­sı genç ka­dın­lar­da ar­tış gös­ter­se de, ha­len na­dir bir ne­op­lazm­dır. Ola­ğan VIN lez­yon­la­rı­nın te­da­vi­den son­ra in­va­ziv kar­si­no­ma prog­re­se ol­ma ola­sı­lı­ğı dü­şük­tür.2 CIN için ümit ve­ri­ci so­nuç­lar ola­ğan VIN için de ge­çer­li ol­du­ğun­dan HPV ile in­dük­le­nen VIN lez­yon­la­rı­nın ge­niş bir bö­lü­mün­den HPV 16 ve HPV 18’e kar­şı aşı­la­ma ile ko­run­mak müm­kün ola­cak­tır. Kız­la­rı HPV ile en­fek­si­yon oluş­ma­dan aşı­la­mak önem­li­dir. Aşı ilk cin­sel te­mas­tan ön­ce uy­gu­lan­ma­lı­dır.

Bir­çok ül­ke­de aşı­lar sağ­lık si­gor­ta­la­rı ta­ra­fın­dan kar­şı­lan­mak­ta­dır. Al­man­ya ve Avus­tur­ya’da ise kit­le­sel aşı­la­ma baş­la­tıl­mış­tır. Ül­ke­miz­de HPV aşı­la­rı yük­sek ma­li­yet­le­ri ne­de­niy­le ha­len Sağ­lık Ba­kan­lı­ğı’nın aşı­la­ma prog­ra­mı­na da­hil edi­le­me­miş­tir.

SONUÇ

Di­fe­ran­si­ye VIN sık­lık­la LS ze­mi­nin­de ge­li­şir ve te­da­vi­de vul­var in­va­ziv SCC’ye prog­res­yon­dan ko­run­mak için cer­ra­hi uy­gu­lan­ma­lı­dır.

Ola­ğan VIN’in in­si­dan­sı son yıl­lar­da art­mak­ta, genç ka­dın­la­rı et­ki­le­mek­te ve re­kür­ren bir ka­rak­ter gös­ter­mek­te­dir. Bu ne­den­ler­le son yıl­lar­da ola­ğan VIN’e olan il­gi art­mak­ta­dır. Ola­ğan VIN, %90 ol­gu­da HPV16 ve HPV18 ile mey­da­na ge­len HPV en­fek­si­yo­nu ile iliş­ki­li­dir. Geç­miş­te bu du­rum için vul­vek­to­mi kul­la­nıl­mış ol­sa da, gü­nü­müz­de lez­yon­la­rın lo­kal ek­siz­yo­nu ka­bul gö­ren te­da­vi şek­li­dir. Cer­ra­hi­nin ro­lü­nü sı­nır­la­mak için bir­çok me­di­kal te­da­vi yön­te­mi öne­ril­miş­tir. İmi­qu­i­mod ile ümit ve­ren so­nuç­lar el­de edil­se de pre­li­mi­ner so­nuç­la­rı te­yit et­mek için da­ha çok sa­yı­da ran­do­mi­ze ça­lış­ma ge­rek­li­dir. HPV na­if ka­dın­lar­da­ki HPV aşı­la­ma ça­lış­ma­sı­nın ilk so­nuç­la­rı ümit ve­ri­ci­dir. Aşı­la­ma ile vul­var kan­ser­le­rin yak­la­şık 1/3’ün­den ve ola­ğan VIN lez­yon­la­rı­nın ço­ğun­dan ko­run­mak müm­kün gö­rün­mek­te­dir.

Duyurular
Anket
Web sitemizi begendiniz mi ?

Evet
Hayir
Yorum Yok
E-Bülten
Yeniliklerden haberdar olabilmek için maillistimize katılın...
Adınız
E-posta Adresiniz
Ekle   Çıkar
Döviz Durumu
  Alış Satış
$ USD 5.5398
5.5497
€ EURO 6.1414
6.1524
¥ JPY 5.1998
5.2342
£ GBP 6.7168
6.7518
Hava Durumu

Ankara Cumartesi Gök Gürültülü Sağanak Yağışlı Gök Gürültülü Sağanak Yağışlı En yüksek 30°C En düşük 20°C

--counter--