Türkiye’de HPV ve Serviks Kanseri Sıklığı

Dünyada Jinekolojik Kanserlerin Sıklığı, Mortalite ve Morbiditesi Nedir ?

Yaşam şartlarında düzelme, sağlık koşullarını iyileşmesi, tıbbi gelişmeler vb. nedenlerle insanların yaşam süreleri uzamaktadır. Yaşam süresi uzadıkça da çeşitli sağlık problemlerinin yanında kanser görülme riski ve sıklığı da artmaktadır. Kadın ve erkek ölümleri arasında kardiovasküler nedenlerden sonra kanser ölümleri ilk sırada gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün (WHO) bir kolu olan Uluslararası kanser araştırma merkezinin (International Agency for Research on Cancer, IARC) yaptığı araştırmalara göre tüm dünyada görülen 5.1 milyon kanser vakasının %19’unu jinekolojik kanserler oluşturmaktadır. 2002 yılında her iki cinsde toplam 10.9 milyon kanser görülmüş bununda 5.1 milyonu kadınlarda tespit edilmiştir. Toplam 6.7 milyon olan kanser ölümlerinin 2.9 milyonu kadınlarda görülmüştür. Jinekolojik kanserler açısından olaya bakıldığında uterus, serviks, over, vulva, vajina kanserleri ve gestasyonel trofoblastik hastalıklar toplamda 942.000 yeni vakada görülmüştür ve bu tüm kadın kanserlerinin %19’unu oluşturmaktadır. IACR’nin yaptığı son araştırmalara göre tüm dünyada ortalama 199.000 endometrium kanseri ve 50.000 endometrium kanseri ile ilişkili ölüm ve 204.000 over kanseri ve 125.000 bununla ilişkili ölüm görülmektedir. Serviks kanseri açısından olaya bakıldığında ise 493.000 yeni serviks kanseri vakası ve 273.000 serviks kanseri ile ilişkili ölüm görülmektedir. Vulva, vajina kanserleri ve koryokarsinomlarda yıllık olarak toplam 50.000 kadında görülmektedir (1).

Ülkemiz için bakıldığında, ulusal tabanlı bir kanser kayıt sisteminin olmaması nedeniyle kanser insidanları hakkında kesin rakamlar verilememektedir. Bununla birlikte İzmir’deki Kanser İzleme ve Denetleme Merkezi (KIDEM) verileri ve Sağlık bakanlığının hastane kayıtlarını temel alan prevalans çalışmaları ülkemizdeki kanser sıklığını tespit etmek için kullanılmaktadır. Ülkemizdeki genel kanser sıklığını araştırmak için bugüne kadar yapılmış 5 adet retrospektif hastane temelli araştırma mevcuttur ve ayrıca İzmir Bölgesindeki İzmir Kanser İzlem ve Denetleme Merkezi kayıtlarından elde edilen verilerin ülkemizi yansıttığı düşünülmektedir. Bunlardan elde edilen rakamlar ülkemizdeki jinekolojik kanser sıklığını belirlemek için kullanılmaktadır(Şekil 1). Bu makalede preinvaziv servikal neoplaziler ve invaziv serviks kanseri ile ilgili ülkemizde yapılmış çalışmalardan elde edilen verile özetlenmiştir (2).

Türkiyede HPV ve Preinvaziv Servikal İntraepiteliyal Neoplazi Prevalansı Nedir ?
Serviks kanseri ile HPV ve preinvaziv servikal intraepitelyal neoplazi ilişkisi gayet iyi bilinmektedir. HPV preinvaziv servikal lezyonlara bu da erken tanınıp tedavi edilmezse invaziv servikal lezyonlara yol açmaktadır. Diğer jinekolojik kanserlerde olduğu gibi preinvaziv servikal intraepitelyal neoplazi ve HPV sıklığınında ulusal bazda araştırıldığı bir çalışma bulunmamaktadır. Maalesef ülkemizdeki HPV sıklığı ve preinvaziv lezyon sıklığını rapor eden araştırmalarda kısıtlı sayıdadır ve bunların hemen tamamı hastane temelli araştırmalardır.

Dünyada yapılan çeşitli çalışmalarda HPV DNA testi yapıldığında 25 yaş altı olgularda pozitiflik oranının %32-64 olmasına karşın 45 yaş ve üzerinde bu oranların % 2.8 - 4 olduğu saptanmıştır (3).

https://www.youtube.com/watch?v=MHOBOeGyHAM&t=5s

https://www.youtube.com/watch?v=GReqM8tnAAw

Türkiyede HPV, ASCUS, LSIL, HSIL

Sitolojik olarak normal kadınlarda HPV pozitiflik oranları büyük bir varyasyon göstermektedir. Yunanistan da %2.5, Barselona da %3, Tayland da 3.9% gibi veriler saptanmış olmakla beraber, gelişmiş ülkelerde bu oranların yaşla birlikte değişmekle beraber %30-70 arasında olabileceği bildirilmiştir. Hacettepe üniversitesinde jinekoloji polikliniğine ardışık başvuran 1032 hastanın HPV açısından değerlendirildiği bir tez çalışmasında HPV pozitifliği % 4 (n=41) hastada saptanmış (4). Ankara Numune Hastanesinden Seçkin ve ark’.nın yaptığı bir diğer araştırmada ise farklı jinekolojik yakınmalarla başvuran ardışık 134 hastanın sadece 3 tanesinde (%2.2 ) HPV pozitifliği tespit edilmiştir (5). Hacettepe Üniversitesinde Safi ve ark.’nın PCR yöntemi ile 60 hastanın vajinal akıntı örneklerinde yaptıkları araştırmada 2 hastada HPV (%3.3) tespit edilmiştir (6). Kayseri Üniversitesinden Özcelik ve ark’nın 230 düşük riskli hastada Hybrid Capture I yöntemi ile yaptığı araştırmada HPV pozitifliği % 6.1 (n=14) olarak tespit edilmiştir. Bu oran 45 yaşın altında %5.9, 45 yaşın üzerinde ise %7.7 olarak tespit edilmiştir (7). Gazi üniversitesinden Onan ve ark.’nın yaptığı bir diğer araştırmada ise RT-PCR yöntemi ile jinekoloji polikliniğinde smearlarında preinvasiv lezyon tespit edilen 94 hasta HPV tip 16 ve tip 18 açısından değerlendirilmiştir. Bu hastaların 47 (%50) tanesinde CIN I, 27 (%29 ) tanesinde CIN II ve 20 tanesinde CIN III tespit edilmiş ve bu hastalardaki HPV pozitifliği sırasıyla %4.2, %14.8% ve 45% olarak tespit edilmiştir (8).

Hacettepe üniversitesinde Ergünay ve ark’.nın sitolojik anormallikleri (14 ASCUS, 3 ASC-H, 5 HSIL, 4 LSIL,1 AGUS, 1 Atipik hücreler) olan 35 hastadaki HPV tiplerini irdelemek amacıyla yaptıkları araştırmada HPV pozitifliği % 80 oranında tespit edilmiştir. Yapılan sekans analizlerinde hastaların %79’da yüksek riskli HPV pozitifliği ve %14’de düşük riskli HPV pozitifliği tespit edilmiştir. Bu hastalar içinde HPV 16, %50 oranında en sık görülen tip olarak tespit edilmiştir. Bunu %10.7 ile HPV 16 ve %7.1 ile HPV 53 takip etmiştir (9). Isıklı ve ark. tarafından Eskişehir gölgesinde 513 hastada yapılan bir değerlendirmede şüpheli smear veya kolposkopi bulguları nedeniyle biopsi yapılan 40 hastanın 9 tanesinde (%1.8 ) servikal intraepiteliyal neoplazi (1 HSIL, 8 LSIL) tespit edilmiştir (10). Hacettepe üniversitesinde Pap test ve ThinPrep’in karşılaştırıldığı 4322 hasta içeren bir araştırmada smearların %2.3’ü yetersiz olarak rapor edilmiştir. Epitelyal hücre anormalliklerinin oranı % 1 olarak bildirilmiştir ve ASCUS 26 (%0.6) hastada gözlenmiştir. Bu popülasyonda biopsi ile doğrulanan 5 (%0.11) servikal intraepitelyal neoplazi izlenmiştir (11). Ankara Zübeyde Hanım doğumevinde 1999-2000 yılları arasında jinekoloji polikliniğine başvuran 3013 hastanın 31’de (%1) epitelyal hücre anormallikleri tespit edilmiştir. Bunların içinde 18 olguda ASCUS (önemi belirsiz atipik skuamöz hücreler), 4 olguda AGUS (önemi belirsiz atipik glandüler hücreler), 6 olguda LSIL (düşük grade li skuamöz intraepitelyal lezyon), ve 3 olguda HSIL (yüksek grade li skuamöz intraepitelyal lezyon) rapor edilmiştir (12). Konya üniversitesinden Çelik ve ark.yaptıkları 4600 ardışık smear değerlendirmesinde % 4.8 ASCUS (n=208),1.8 (n=76) LSIL, % 1.1 (n=48) HSIL, %0.9 (n=39) AGC ve %0.07 (n=3) oranında servikal kanser olgusu tespit etmiştir (13). Son olarak Şanlıurfa bölgesinde yapılan 2005-2007 yılları arasında 9079 olgunun incelendiği prospektif araştırmada ülkemizde servikal preinvaziv ve invaziv kanserlerin diğer çalışmalara benzer şekilde düşük oranlarda görüldüğünü doğrulamıştır. Bu araştırmada ASCUS %1.6, ASC-H %0.06,AGC %0.05,LGSIL %0.07, HGSIL %0.02,skuamöz hücreli serviks kanseri ise %0.01 oranında tespit edilmiştir (14) .

Bu araştırmalardan elde edilen rakamlardan görüldüğü üzere preinvaziv servikal neoplaziler ve HPV prevalansı ülkemizde, gelişmiş ülkelerdekinden oldukça düşük oranda görülmektedir. Bu durum çalışmaların sınırlı sayıda vaka içermesi, hastane tabanlı olması ve sosyoekonomik ve demografik faktörlerle ilişkili olabilir. Ülkemizde HPV enfeksiyonları ve bununla ilişkili servikal preinvaziv lezyonlar beklenenden daha az oranda görülmektedir. Ülkemizdeki HPV prevalansı ve preinvasiv servikal lezyonların prevalansı ile ilgili çok merkezli toplumu yansıtacak çalışmalara ihtiyaç vardır.

Türkiye’de Kadınlarda Jinekolojik Kanser Sıklığı ve Serviks Kanserinin Durumu Nedir ?

Dünya Sağlık Örgütü(WHO) 2005 verilerine göre dünyada her yıl yaklaşık 500.000 serviks kanseri vakası görülmektedir ve bununda yaklaşık yarısı hastalık nedeniyle ölmektedir. Serviks kanserinin %80 kadarı az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. (Şekil 1 ).

Ülkemizde halen nüfusun tamamını kapsayan güvenilir bir kanser kayıt sistemi bulunmamaktadır. Kanser, ülkemizde 1982 yılında "bildirimi zorunlu hastalıklar listesi"ne alınmış olmasına rağmen halen ülkemizdeki kanser insidansı hakkında net bilgi sahibi değiliz. 1983 yılında ülkemizde pasif kanser kayıt sistemi başlatılmış fakat bu sistem ile beklenen kanser insidansının dörtte biri kadar vakaya ulaşılabilmiştir.1992 yılında kanser kayıt ve insidans projesi başlatılmış ve 10 ilde (Trabzon, Edirne, İzmir, Ankara, Adana, Antalya, Bursa, Diyarbakır, Sivas ve Erzurum da) kanser kayıt merkezleri kurulmuştur. 1993 yılında Sağlık kuruluşlarından Kanserle Savaş Dairesi ne bildirimi yapılan kanser vakalarının değerlendirilmesi sonucunda 23.100 kanser vakasının 22.079 u değerlendirilmiş, ülkemizde kanser insidansı yüzbinde 36.7 olarak tesbit edilmiştir. Yapılan araştırmalara göre yüzbinde 100-150 olması gerektiği hesaplanan Türkiye genelinde beklenen kanser insidansına ulaşılamamıştır (2,15) .

LEEP Nedir  ?

HPV ve yolaçtığı ASCUS, LSIL,HSIL AGC ve serviks kanseri gibi sorunlar Prof Dr Polat Dursun tarafından Kolposkopik olarak başarı ile incelenmektedir. Gerekirse LEEP işlemi yapılmaktadır.

Kolposkopi Ankara

1993 yılında Sağlık kuruluşlarından Kanserle Savaş Dairesi ne bildirimi yapılan kanser vakalarının değerlendirilmesi sonucunda 23.100 kanser vakasının 22.079 u değerlendirilmiş, ülkemizde kanser insidansı yüzbinde 36.7 olarak tesbit edilmiştir. Yapılan araştırmalara göre yüzbinde 100-150 olması gerektiği hesaplanan Türkiye genelinde beklenen kanser insidansına ulaşılamamıştır. GLOBOCAN 2002 verilerine göre ülkemizde kadınlarda en sık meme kanseri görülmektedir, ardından kolon rektum ve diğer kanserler gelmektedir (2,15) (Şekil 2)

Ülkemizde jinekolojik kanserlerin sıklığı ile ilgili yapılmış beş araştırma mevcuttur. Bunların 2 tanesi klinik diğer 3 taneside patolojik verilere dayanılarak yapılmıştır. 1977 de yürütülen bir araştırmada 10 büyük ilde 39 hastane ve özel patoloji laboratuvarında 12 ay içinde 14.696 yeni kanser hastası belirlenmiştir. Bu vakaların organ tutulumuna göre dağılımı incelendiğinde, birinci sırada melanom dışında kalan deri kanseri (%14.9), ikinci sırada meme (%9.1) bulunmaktadır. Bu iki kanser türü, tüm kanserlerin yaklaşık 1/4’ünü oluşturmaktadır. Bu kanserleri sırası ile larinks kanseri, lenfomalar ve mide kanserleri izlemektedir. Cinsiyete göre dağılım incelendiğinde ise erkeklerde en sık görülen kanser deri kanseri iken kadınlarda meme kanseridir. Bu çalışmada insidans hızı yüzbinde 35 olarak bulunmuştur. Fakat aynı yıldaki kanser mortalite hızlarının daha yüksek olması gerçek kanser insidansının daha yüksek olması gerektiğini ortaya koymaktadır (2,15).

Türkiye de 1998 yılında en sık görülen ölüm sebepleri arasında kanser %15 e yükselmiş ve %38 ile 1. sırada olan kalp ve damar hastalıklarını takip ederek en çok öldüren 2. ölüm sebebi olmuştur. Türkiye’de hem kadınlar hemde erkeklerde kanserden ölümler en çok ölüme neden olan ikinci sebep olarak tespit edilmiştir.

Sağlık bakanlığının 1994–2001 yıllarında hastane kayıtları ve İzmir kanser araştırma merkezinin verilerine göre yaptığı araştırmada kadınlarda kanser görülme sıklığı yüz binde 94 olarak tespit edilmiştir. Jinekolojik kanserler açısından bakıldığında ise en sık uterus, over ve serviks kanserleri görülmektedir. Bu araştırmalarda ülkemizde en sık görülen kadın kanserleri meme (%15-27), uterus (%6.5-11), serviks (%4-6) ve over kanserleri (% 5.1- 6.4) olarak tespit edilmiştir. Her ne kadar rakamlar kesin olmasa da ülkemizde de jinekolojik kanserler önemli bir kadın sağlığı problemi oluşturmakta olduğu görülmektedir. Bu araştırmalardan elde edilen sonuclara göre ülkemizdeki kadınlarda en sık görülen kanserler sırasıyla meme, uterus, akciğer, serviks, mide kanserleri ve lenfomalardır (2). (Tablo I ve II).

Dünya Sağlık Örgütü ve Uluslararası Kanser Araştırmaları Derneğinin yaptığı GLOBOCAN 2002 araştırması sonuçlarına göre 2005 yılında Türkiye’de kadınlarda cilt kanseri hariç toplam 27.755 kanser vakasının görüleceği hesaplanmıştır. Kadınlarda görülen bu kanserler içinde görülen toplam jinekolojik kanser sayısı 4.383’tür ve kadınlarda görülen tüm kanserlerin %16’sını oluşturmaktadır. Bu rakamlara daha nadir görülen vulva kanseri, vajen kanseri ve gestasyonel trofoblastik hastalıklar dahil edilmemiştir. Ayrıca, preinvasiv neoplaziler hakkında da net bir rakam yoktur ve bunlarında dahil edilmesi durumunda ülkemizdeki jinekolojik kanserler ve jinekolojik kanser öncülü olan hastalıkların toplam kanser miktarı içinde önemli bir yer tuttuğunu göstermektedir (15).

GLOBOCAN 2002 verilerine dayanarak yapılan tahminlerde ülkemizde 2005 yılında
görülmesi beklenen jinekolojik kanser sayısı 4.383’tür. 2020 yılında kadınlarda görülecek toplam kanser sayısınında ortalama 45.000 olacağı tahmin edilmektedir. Bunlar içinde jinekolojik kanserlerin %16 sıklıkda görüleceği düşünüldüğünde 7.200 jinekolojik kanser hastasının tanı alacağı öngörülmektedir. Tüm bu rakamlar göz önünde tutulduğunda ülkemizdeki jinekolojik onkoloji eğitimi ve jinekolog onkolog ihtiyacının olduğu su götürmez bir gerçektir.

Türkiye’de gerçek anlamda toplumun tamamına yakınını kapsayan kanser kayıt sisteminin olduğu tek il İzmir’dir ve İzmir kanser kayıt sisteminin verileri 2001 yılında yayınlanmıştır. Bu verilere göre erkeklerde kanser sıklığı kadınlara göre daha fazladır ve erkeklerde en sık görülen ilk üç kanser sigara ile yakın ilişkili olan akciğer, mesane ve larinks kanserleridir. Kadınlarda ise en sık meme (26.7%), uterin korpus (6.5%), over (6.4%) ve serviks kanseri (5.9%) görülmektedir (deri hariç). Erkeklerde kanser yüzbinde 157.5 kadınlarda ise yüzbinde 94 oranında görülmektedir (16). Tartışmada yazarlar İzmirde görülen serviks kanseri oranının diğer müslüman ülkelerde görülenlerle benzer sıklıkta olduğunu belirtmişler ve bununda müslüman toplumların sosyo-kültürel yaşam tarzları, dini inanışlar ve toplum kuralları ile ilişkili olduğunu vurgulamışlardır (Şekil 3).

Tuncer ve ark’nın Çukurova bölgesindeki 16 patoloji merkezinin yıllık kayıtlarını inceleyerek yaptıkları değerlendirmede serviks kanseri kadınlarda en sık görülen ilk beş kanser içinde %3.7 ile 3. sırada tespit edilmiştir. İzmir Kanser İzlem ve Denetleme Merkezi 1993-1994 yılları kayıtlarına göre ise serviks kanseri kadınlarda en sık görülen 5 kanser içinde %5.9 ile 4.sırada yeralmıştır. Sağlık bakanlığının 10 ildeki kadınlarda yaptığı en sık 10 kanserle ilgili araştırmasında serviks kanseri %4.5 ve %3.2 ile İzmir ve Eskişehirde en sık görülmektedir. Diğer illerde azalan sıklıkta görülmektedir (2,16). (Tablo 3)

Sağlık Bakanlığının 1996,2002 ve 2003 yıllarında yaptığı değerlendirmelerde serviks kanseri ilk 10 kanser arasında yer almakla birlikte sıklığı nüfusumuza oranla oldukça düşük seviyelerdedir. Ayrıca, Şanlıurfa çalışmasında da yaklaşık 10 bin servikal smear içinde sadece 1 serviks kanseri yakalanmış ve ülkemizdeki serviks kanseri insidansı 10/100.000 olarak hesaplanmıştır.Sağlık bakanlığının yaptığı araştırmalara göre bazı illerimizde görülen serviks kanseri sıklığı tabloda özetlenmiştir. (Tablo 4).

Sonuç olarak ülkemizde serviks kanseri nüfusumuzun büyüklüğünden beklendiği oranda görülmemektedir. Bu ülkemizdeki kanser kayıt sisteminindeki sorunlardan kaynaklanacağı gibi ülkemizdeki sosyal, dini ve toplumsal kurallar nedeniyle monogamik yaşamın yaygın olmasından da kaynaklanıyor olabilir. Ülkemizdeki serviks kanseri insidansını tespit edebilmek için prospektif çok merkezli çalışmalara ilaçlara ihtiyaç vardır.

HPV ve yolaçtığı ASCUS, LSIL,HSIL AGC ve serviks kanseri gibi sorunlar Prof Dr Polat Dursun tarafından Kolposkopik olarak başarı ile incelenmektedir. Gerekirse LEEP işlemi yapılmaktadır.

Kolposkopi Ankara

Kolposkopi Nedir ? Kolposkopi Nasıl Yapılır ? Kolposkopiyi Kim Yapmalıdır ?

Serviks kanserinin erken tanısında önemli bir yöntem, direkt olarak serviksin gözlenmesidir. Serviksin gözlenmesi kolposkop adı verilen aletle yapılmaktadır. İşlem, ilk bulunduğu zaman vajende kullanıldığı için, Latince vajenin gözlenmesi (kolposkopi) anlamında kolposkopi, kullanılan alet de kolposkop olarak isimlendirilmiştir. Kolposkop 1925’de Hans Hinselman tarafından Almanya, Hamburg’da icat edilmiş, parlak ışıklı bir stereoskopik dürbündür. 6 ile 40 kadar büyütme yapabilmektedir ().  Aslında Hinselman bu aleti, dokuyu büyütüp baktığı zaman erken tümör hücrelerini görebilme ümidiyle tasarlamıştır. Kısa sürede bunun olamayacağını anlamış, ama bu arada tümör gelişiminde en erken bulguların dokuda terminal damarlarda başladığını fark etmiştir, ki bu o zaman tam adlandırılamamış olsa bile, müthiş bir keşiftir, bugün neovaskülarizasyon olarak adlandırdığımız bulgudur. Kolposkopi uzun yıllar, Avustralya hariç İngilizce konuşan ülkelerde rağbet bulamamıştır. Sebep ilk yayınların Almanca oluşu ve kullanılan terminolojinin zor oluşu olarak kabul edilir. Daha sonraki yıllarda sitolojinin de çok hızlı ilerlemesi ve bu yöntemin serviks kanseri tanısında çok önemli ve yeterli gibi düşünülmesi de bunda bir etken olarak öne sürülmektedir. Halbuki serviks kanseri tarama ve tanısında ikisinin de yeri ayrıdır. Sitoloji bir laboratuvar metodudur, dökülmüş hücrelerdeki morfolojik değişiklikleri inceler. Kolposkopi ise bir klinik yöntemdir, dokudaki metabolik ve biyokimyasal değişiklikleri yansıtan terminal vasküler ağdaki değişmeleri değerlendirir.

HSIL , LSIL , ASCUS,  ASC-H , HPV tanı ve tedavisi

1960’lı yıllardan sonra serviks kanseri yaşının giderek çok genç yaşlara gelmesi, bu genç hastalarda invaziv tedavi yöntemlerinden uzak durulması gerekliliği, erken tanı için kolposkopiyi tekrar gündeme getirmiş, 1970’li yıllardan sonra da yaygınlaşmıştır. Bu dönemden sonra kolposkoplar çok değişmiş ve modernleşmiştir. Yeni kolposkoplarda, kan damarlarının daha iyi görülmesini sağlayan yeşil filtre, fiber optik yüksek aydınlatma gücüne sahip ışık kaynağı bulunmaktadır. Yine modern kolposkoplara, digital fotoğraf makinaları, kameralar veya bilgisayar bağlanabilmekte; böylece dökümantasyon ve arşivleme olanağı sağlanmaktadır.Modern kolposkop örnekleri Şekil 372’de gösterilmiştir.

Pap smearın yalancı negatif ve yalancı pozitif oranlarının anlamlı derecede yüksek olması ve körlemesine alınan servikal biyopsilerin küçük lezyonları atlaması nedeniyle anormal alanların ve diğer yöntemlerle gözden kaçabilecek lezyonların direkt olarak gözlenmesi kolposkopinin en önemli avantajıdır. İki yöntem biribirini tamamlayıcıdır. Serviks kanseri taramasında ve tanısında kolposkopi ve sitolojinin birbirlerine göre üstün tarafları veya dezevantajları olduğu unutulmamalıdır. Sitoloji kitle taramaları için çok uygundur fakat lezyonu lokalize edemez. Ekonomiktir ve uygulama herhangi bir sağlık personeli tarafından yapılabilir. Halbuki kolposkopla lezyonun yeri saptanabilir ama bu yöntem eğitilmiş hekim ve özel aletler gerektirdiğinden çok pahalıya gelmektedir. Sitoloji ve kolposkopinin avantaj ve dezavantajları Tablo 371’de gösterilmiştir.

Kolposkopinin spesifisitesi tarama için çok kötü, %30’un altındadır, yani yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Asetik asit uygulamasından sonra pek çok neoplazik olmayan durumda da beyazlanmalar görülmektedir. Sensitivite nispeten iyidir, ama endoservikal kanal her zaman görülemediği için de yanlış negatif oranı da artabilir. Sitoloji ile endoservikal lezyonlar tespit edilebilmektedir, ama kolposkopta bu şans yoktur. Sitolojide yanlış negatiflik şansı %1520 kadardır, iki yöntem birlikte kullanılırsa doğruluk oranı %98.8’lere çıkacaktır. Yani rutin kolposkopi, smear’in atladığı olguları tesbit edebilir, ama bu oran 2000 normal kolposkopide 1’dir. Bu da rutin uygulamayı yapılamayacak kadar pahalı bir hale getirmektedir. Bu nedenle kolposkopi bazı endikasyonlarla uygulanmalıdır. Bunlar Tablo 372’de gösterilmiştir.

Servikal kanser ve öncül lezyonlarının tanısında en ucuz ve etkili tarama testi hala Pap smear uygulamasıdır. Ancak Pap testi bir tanı yolu değildir, daha ileri tanısal yöntemlere ihtiyacı olan hastaları belirlemeye yarayan bir tarama testidir. Kolposkopi sitolojik anormallikleri açığa çıkarmak için ikinci basamak bir tarama testi olarak değerlendirilmelidir. Kolposkopi bir tanı tekniği olarak değil, doktorun histolojik tanıyı önceden tahmin etmesine yardım eden bir basamak tekniği olarak düşünülmelidir. Serviks kanseri tanısında histoloji, altın standarttır ve tek kesin tanısal testtir.

Tablodan görüldüğü gibi bu rakamlar HPV DNA testi, Servikografi gibi tanısal testlerle hemen hemen aynıdır. Yalnız bu rakamlara ulaşılabilmesi için çok iyi eğitilmiş kolposkopistlere gerek vardır. ABD’de bugün yılda 50 milyon Pap smear alınmakta, bunların %5 kadarı LSIL ve üzeri sonuçlar nedeni ile kolposkopiye gönderilmektedir (2.5 milyon kişi). Bu kadar kadının kolposkopik muayenesi yılda 6 milyar dolara mal olmaktadır. Bu kadar paranın karşılığını iyi almak için kolposkopi eğitiminin çok sıkı tutulması gerekir, yoksa gereksiz yere pozitif kolposkopi sonuçları artacak, gereksiz biyopsiler alınacak, daha sonra da bunların gereksiz yere tedavileri için (LEEP vs..) gereksiz paralar harcanacaktır.

Kolposkopi için eğitilecek kişi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı veya asistanıdır. Kolposkopist öncelikle servikal sitoloji, histopatoloji, patofizyoloji ve temel kolposkopi bilgileri almalıdır. Alt genital sistemin düşük ve yüksek dereceli pre invaziv lezyonları ile invaziv kanseri kolposkopla ayırdetmeyi öğrenmelidir. Bu bölgelerin benign veya premalign lezyonlarının tedavi yöntemlerini bilmeli, böyle lezyonu olan hastalara danışmanlık yapabilmeli, gerektiğinde hangi lezyonların nerede tedavi edilebileceğini bilerek yol gösterebilmelidir. Bunun için hekim çok aşamalı kolposkopi kurslarına katılmalıdır. Temel eğitimden sonra en az 50 servikal sitolojik anormalliği olan kadında bir profesyonel eşliğinde kolposkopi yapmalı, daha sonra da kendi başına 100 kolposkopi yaparak, bunların sonuçları gene bir profesyonel tarafından kontrol edilmelidir. Kolposkopi sertifikası ancak bu aşamalardan geçen hekimlere verilirse başarı şansı artacak, yanlış pozitiflik oranı azalacaktır.

Kolposkopi aceleye getirilecek, hemen her yerde, anında yapılması gereken bir işlem değildir. Her şeyden önce kolposkopi yapılacak odanın çok iyi organize edilmiş olması gerekir. Odada hereketli bir muayene masası ve hareketli bir hekim taburesi olması şarttır. Gereğinde hastaya yapılan işlemi gösterebilmek amacı ile, hasta karşısına ikinci bir ekran konması iyi olacaktır (Şekil 373).
Kolposkopik muayene sırasında gerekecek her türlü alet, anında kullanılabilecek durumda hekimin elinin altında bulunmalıdır. Bunlar değişik büyüklükte spekulumlar, çeşitli tampon forsepsleri, tek dişli forsepsler, biyopsi forsepsleri, endoservikal spekulum, endoservikal ve endometrial küretler, serum fizyolojik, %3 ve 5’lik asetik asit solüsyonları, Lugol solüsyonu, Monsel solüsyonu, LEEP cihazı ve uçları (veya koter), küçük bir dikiş seti ve değişik kalınlıkta dikişlerdir. Kolposkopi için gerekli aletler Şekil 374’te gösterilmiştir.

Kolposkopi için hastaya önceden randevu verilmeli, randevu mümkünse proliferatif faza ayarlanmalıdır. İşlem hastaya iyice izah edilmeli, yapılacak işlemler anlatılmalı, gereksiz yere kanser fobisine girmesi engellenmelidir. Her yapılan işlem kayda geçmeli, bunu yapacak görüntülü kayıt sistemi yoksa, iyice kağıda döküma nte edilmelidir. Hasta litotomi pozizyonuna alınıp, uygun boyda bir vajinal spekulum takıldıktan sonra, serviks tümüyle, iyice görme alanı içine getirilmelidir. Bu amaçla pamuklu çubuklardan faydalanılabilir (Şekil 375).
Kolposkopi uygulamasında iki metod vardır: Salin tekniği ve klasik (extended) teknik.
Salin Tekniği. Oslo’dan Koller ve Kolstad tarafından öne sürülmüştür. Önce kuru bir gazlı bezle servikal mukus yavaşça çıkarılır. Sonra serviks serum fizyolojikle ıslatılır. Böylece subepitelyal damar yapısı daha kolay görülür hale getirilir, çünkükuru epitel yeteri kadar geçirgen değildir, vasküler yapı tam olarak görülemez. Bu metod, uygulaması zor, çok tecrübe isteyen bir yöntemdir, pek uygulanmamaktadır.

Klasik Teknik. Alman ekolünün uygulama şeklidir. Serviks önce düşük büyütmede, 6-10 büyütme ile kabaca incelenir. Serviks mukusu yoğunsa, kuru bir tamponla silinip tekrar değerlendirilebilir, gerekirse bu arada smear alınabilir. Sonra servikse en az 30-45 saniye süreyle %3 veya 5’lik asetik asit uygulanır, böylece servikal mukus varsa daha da kolaylıkla çıkarılmaktadır. Asetik asit solüsyonu 35 ml glacial asetik asite 9597 ml distile su eklenmesi ile hazırlanabilir. Muayene sırasında hazırlanmış, beklememiş asetik asit kullanılması ile çok daha iyi sonuçlar alınacaktır. Normalde ektoserviksin skuamöz epiteli pembe renkli görülür, çünkü kolposkopun parlak ışığı subepitelyal dokuya geçmekte ve buradaki kapiller yapıdan geri yansıyarak, damarların ve kan elemanlarının kırmızılığını açığa çıkarmaktadır. Asetik asit nükleus ve sitoplazmadaki proteini geçici olarak koagüle eder, anormal prolifere epitelde yüksek nükleer dansite ve yüksek konsantrasyonda protein vardır. Işık bu proteinleri koagüle olmuş epitelden geçemez ve bu sahalar normaldeki pembe renk yerine beyaz görülür. Protein ne kadar çoksa beyazlanma o kadar fazla olacaktır. Bu etki 3040 saniye kadar sürer. Kolposkopide temel amaç bu anormal beyazlanma sahalarını saptayıp buralardan biyopsi almaktır (Şekil 376 ve 377).

Kolposkopik gözlem sırasında serviks lugol solüsyonu (Schiller solüsyonu) ile de boyanabilir. Lugol solüsyonu, 10 gram potasyum iodide, 100 ml distile suya karıştırılarak hazırlanabilir. Bu karışım çalkalanırken de içine 5 gram iodine kristal eklenmeli, Lugol solüsyonu mutlaka kahverengi şişede saklanmalıdır. İyotla boyanmış normal epitel kahverengisiyah görülecektir, bunun sebebi epiteldeki glikojendir. Halbuki anormal prolifere epitelde glikojen azdır veya yoktur (anormal harcanmadan dolayı), bu nedenle bu sahalar iyotu tutamaz ve beyazsarı kalırlar (Şekil 378). Bu sahalar da biyopsi alınması gereken şüpheli sahalardır. Kolumnar epitel glikojen içermediğinden daima beyazsarı kalacaktır, bu alan anormal olarak değerlendirilmemelidir. Schiller testi adıyla bilinen bu uygulama, günümüzde zaman alıcı olması ve yanlış pozitifliğinin çok oluşu nedeni ile rutin kullanılmamaktadır, yalnızca konizasyon veya LEEP yapılacak hastalarda sınırların belirlenmesi için uygulanabilir.

Kolposkopi terminolojisi günümüzde de halen tartışmalıdır. 1981 yılında toplanan 4. Uluslararası Servikal Patoloji ve Kolposkopi Federasyonu (IFCPC) kongresinde bir terminoloji kabul edilmiş, ama bu zamanla yetersiz bulunarak uygulanır olmaktan çıkmıştır. Günümüzde kullanılan terminoloji, zaman zaman değişiklikler yapılsa da son olarak 1990 yılında federasyonun Roma’daki 7. toplantısında kabul edilen terminolojidir .

Normalde kolposkopide üç alan incelenmelidir:
• Orijinal skuamöz epitel
• Kolumnar epitel
• İkisi arasındaki birleşim geçiş yeri

Orijinal skuamöz epitel ışık filtrasyonu nispeten kuvvetli olup, düz pembe veya kırmızı renkli görülür, mukus salgılayan epitel, gland ağızları, Naboti kistleri gibi kolumnar epitel artıkları içermez. Glikojen ihtiva eder.

Kolumnar epitel ise tek sıra, mukus salgılayan bir epiteldir. Bu hücrelerin tipik özellikleri bazalde yerleşmiş çekirdekleri ve müsinöz damlacıklarla dolu sitoplazmaları olmasıdır. Normal koşullarda kolumnar epitelde mitoz olayı gözükmez, bu epitelin yenilenmesinin kolumnar epitelin altında bulunan rezerv hücrelerinin mi, yoksa olgun endoservikal hücrelerin mi bir fonksiyonu olduğu henüz bilinmemektedir. Endoservikse doğru uzanırlar. Yüzey irregülerdir, uzun stromal papillalar ve derin yarıklar görülmektedir. Glikojen içermez ve asetik asit uygulanmasından sonra üzüm salkımı gibi bir görünüm alırlar.

Kolposkopide bakılması gereken en önemli bölge ise “transformasyon zonu”dur (T/Z). T/Z’nun önemini anlamak için dişilerde iç genital sistemin gelişmesini iyi bilmek gerekir. Dişi fetüste iç genital sistem Müllerien kanaldan gelişmektedir. İki Müllerien kanal birbirlerine yaklaşarak, orta hatta yapışırlar. Üst bölgeler yapışmayarak Fallopian tüplerini oluşturur, aşağıda ise iki kanalın duvarları eriyerek, uterus ve vajenin üst bölümleri oluşur. Bu sırada Müllerien kanalın kolumnar epiteli kaudalden başlayarak, skuamöz epitele dönüşür, yani skuamöz metaplazi oluşur. Bu metaplazi sonucu, bütün vajen, forniksler ve serviksin dış yüzü skuamöz epitelle kaplanır. Bu metaplazi olayı serviksin 0.51 cm kadar içerisinde duraklar, bu bölgeye skuamokolumnar bileşke (SCJ) denir. İç genital organların oluşması, skuamöz metaplazi ve skuamokolumnar bileşke fetüste intrauterin 2224. haftalarda tamamlanır ve metaplazi bu bölgede duraklar. Daha sonra puberte ile kız çocuğunun östrojen hormonu ile ilk karşılaşmasını takiben, bu bölgede yeniden metaplazi başlar ve yeni bir squamokolumnar bileşke yeri oluşur. Bu metaplazi kadının hayatı boyunca tekrarlayacaktır. İşte yeni gelişen bileşke yeri ile original bileşke yeri arasındaki geçiş bölgesine transformasyon zonu (T/Z) denir, bu bölge değişik derecede matürasyon gösterir ve bu nedenle onkojenik etkilere diğer bölgelerden daha açıktır. Bu nedenle de servikal kanserin başlangıç yeridir (Şekil 379).
Anormal kolposkopik bulgu denince akla bu T/Z’daki bozukluklar gelmelidir. Burada yanlış kullanılıp, yanlış tedavi uygulanan erozyon deyiminden de bahsetmek gerekir. Servikal erozyon çok nadir bir durumdur, epitelin dökülmüş olmasıdır. Kolposkopik gözlem olmadan tanınması çok zordur. Halbuki pek çok hekim servikste bir kırmızılık görünce bunu erozyon olarak değerlendirip destrüktif yöntemlerle tedavi etmeye kalkışmaktadır. Gerçekte bu görünümün sebebi bir enfeksiyon veya ektopidir. Ektopi ektoserviksin kolumnar epitelle kaplanmış olmasıdır, sebep yüksek östrojenik ortamdır (gebelik veya doğum kontrol haplarına bağlı da oluşabilir), sürekli postkoital kanamalara sebep olmadıkça tedavisi gerekmez (Şekil 3710).

Atipik transformasyon zonu bulguları ise şunlardır:

HSIL,  LSIL,  ASCUS,  HPV de görülen Kolposkopik Bulgular Şunlardır;

Hiperkeratoz (Lökoplaki).

Asetik asit sürülmeden önce servikste varolan beyaz sahalardır. Genellikle yüzeyden kabarık bir plak şeklindedir. T/Z dışında da olabilir. Genç hastalarda lökoplaki en fazla HPV enfeksiyonları sonucu görülmektedir. Kolposkopi sırasında genellikle keskin sınırlı, kenarları kalkık, multipl beyaz plakçıklar halinde görülmektedir, ince ve kaba formları tarif edilmiştir. İnce formunda bazen epitelin üstü silindikten veya bu plak kaldırıldıktan sonra altında gizli bir punktuasyon veya mozaik saha ortaya çıkabilmektedir. Normalde serviks epitelinde keratin yoktur, keratin varlığı alttaki önemli bir lezyonu maskeleyeceğinden bu sahalar mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir (Şekil 3711).

Asetik Asit Beyazı Epitel.

Asetik asit uygulanmasından sonra ortaya çıkan beyazlanmalardır. Daha önce açıklandığı gibi, normalde mukozaların pembekırmızı görülmesinin sebebi, üzerine kolposkopla verilen ışığın alta, submukozaya geçip buradaki kırmızı kan elemanlarından geri yansımasıdır. Kolposkopi sırasında servikse bir dakika kadar bir tampon ile %3’lük asetik asit uygulanır. Asetik asit nükleus ve sitoplazmadaki proteini geçici olarak koagüle eder,presipitasyona neden olur. Işık bu koagüle olmuş epitelden geçemez, subepitelyal dokuya ulaşıp buradan geri yansıyamadığı için, bu sahalar normaldeki pembe renk yerine beyaz görülür. Protein yoğunluğu ne kadar çoksa, beyazlanma o kadar fazla olacaktır. Bu etki 3040 saniye kadar sürer. Kolposkopide temel amaç bu anormal beyazlanma sahalarını saptayıp buralardan biyopsi almaktır. Çünkü, asetik asit beyazı epitel, transformasyon zonunun en sık görülen kolposkopik bulgusu olmasına rağmen, her asetik asit beyazı epitel neoplastik atipi demek değildir, pek çok rejeneratif olayda bu beyazlanma görülebilir (Tablo 375), bu nedenle biopsi şarttır.

Olay tamamen nükleer dansite ile ilgilidir. Normal epitelde nükleer proteinler az ve bazalparabazal tabakadadır. Asetik asitin buralarda presipitasyona sebep olması geçirgenliği pek değiştirmez. Buna karşılık anormal epitelde nükleer dansite çok yoğun ve yüzeyeldir. Bu protein yoğunluğuna göre, asetik asit beyazı epitel çok ani, çok parlak ve uzun süreli bir şekilde kolposkopide görülecektir. Bu beyazlanmanın derecesine, yoğunluğuna, süresine göre tecrübeli bir kolposkopist, atipinin derecesi hakkında bile fikir yürütebilir (Şekil 3712).

Punktuasyon.

T/Z’da küçük peteşi sahaları şeklindedir. Genellikle erken evre CIN bulgusu olarak kabul edilir. Peteşi alanları, anormal proliferasyon dolayısıyla çok artmış ve yüzeye ulaşmış olan stroma papillalarının ortadaki damarlarının kapillerlerinin, asetik asit beyazı sahalar arasındaki vertikal kesitleridir (Şekil 3713).

Bu şekilde peteşial noktalanmalar enfeksiyonlar (en sık trikomonas enfeksiyonları) ve menopozal atrofide de görülebilir. Bunları gerçek punktuasyondan ayırdetmek gerekir. Gerçek punktuasyonda atipik epitel keskin sınırlı olarak çevresinden ayrılır. Atipinin derecesine göre ince veya kaba punktuasyonlar olabilir (Şekil 3714 ve 3715).

Mozaik Yapı.

Erken veya daha ileri evre CIN’e ait kabul edilen bir bulgudur. Anormal prolifere epitel ve buna bağlı damarlanma daha da çok arttığı için,artık kapillerler kıvrımlar yapmaktadır ve kolposkopta karşıdan bakılırken bu damarların çevrelediği beyazlanmış epitel adacıkları karo taşları veya mozaik şeklinde görülmektedir (Şekil 3716).
Mozaik yapı da ince veya kaba olabilir. Görünüme göre tecrübeli bir kolposkopist atipinin derecesini tahmin edebilir (Şekil 3717 ve 3718).

Atipik Damarlanma.

Kolposkopide görülen anormal damar yapısı neoplastik atipinin belki de en önemli ve erken bulgusudur. Normalde vücuttaki damarlar aynı ağaç dalları gibi bir seyir gösterirler. Yani kalın dallardan ince damarlar,onlardan daha ince damarlar vs çıkar ().

Halbuki tümör varlığında kanlanma ihtiyacı çok fazla olduğundan kan damarı yoğunluğu çok artmıştır, neovaskülarizasyon gelişir, bunlar da küçük alana sığamadığından anormal şekilde kıvrılmalar gösterirler ve yapıları bozulur. Artık kalınlık sırası takip etmezler,şekilsiz damarlanmalar başlar. Kolposkopik muayenede damar yapısı için yeşil filtre kullanılırsa, yeşil kırmızı ile kontrast olduğundan çok daha iyi bir görünüm sağlanacaktır. Yalnız her anormal damarlanma tümör olarak kabul edilmemelidir. Damarlar malign olmayan olgularda da firkete, toplu iğne, virgül gibi garip şekillerde olabilirler. Malign atipik damarlar glomerüloid biçimli saç tokası, sarmaşık dallar, buruşturulmuş ipek iplikçikler, bitki kökleri, tirbüşon gibi şekillerdedirler, bu damarların ayrımı kolposkopist tecrübe kazandıkça daha kolay yapılacaktır (). Bu ayrımda özellikle interkapiller aralık çok önemlidir. Normalde bu aralık 50250 mm (ortalama 100 mm) kadardır. CIN III’de ise 450500 mm’a kadar çıkar. Kolposkopta bu aralığı ölçme şansı olmadığından lezyonun komşuluğundaki normal dokularla karşılaştırma yaparak interkapiller aralığın artıp artmadığına karar vermek uygun olacaktır. Atipik damarlanma daha ileri evre CIN, hatta mikroinvazivinvaziv kanser belirtisi sayılır.

Yetersiz Kolposkopi.

T/Z’nun tam görülemediği durumlar için kullanılan bir deyimdir (). Özellikle postmenopozal hastalarda T/Z iyice servikal kanalın içlerine doğru yükselmiş olabilir (Şekil 3723). Bu durumlarda servikal kanalı açmak için Kogan, Kurihasa gibi özel, küçük endoservikal spekulumlar kullanılmalı, gene de T/Z görülemiyorsa kolposkopi yapılmış sayılmamalı ve bu hastalarda gerekirse endoservikal küretaj hatta konizasyon gibi daha agresif yöntemler uygulanmalıdır.

Kolposkopik muayenede ayrıca görülen lezyonun kenar yapısı da çok önemlidir. Kenarlar şekil, keskinlik, kalınlık açısından değerlendirilmelidir. Düşük dereceli lezyonlarda kenar yapısı irregüler, tüylenmiş gibi bir yapıda veya açılı, keskin olmayan, coğrafik şekiller yapan bir görüntüdedir. Ekzofitik, mikropapilliferöz, kondilom benzeri yapılar gösterirler. Halbuki yüksek dereceli lezyonlar keskin yüksek kenarlıdır ve genellikle geniş düşük dereceli bir lezyon içerisinde yüksek dereceli bir yapı içerirler, buna internal marjin veya demarkasyon hattı denir. Lezyonun derecesi açısından çok önemli bir bulgudur.

Lezyonun yüzey konturu da önemlidir. Düz, papiller, nodüler, ülsere, pürtüklü olup olmamasına dikkat etmek gerekir. Bunlar da lezyonun derecesi ile ilgili belirtilerdir.

Kolposkopi en tecrübeli ellerde bile kesin tanı yöntemi değildir. Yukarıda bahsedilen anormal bulgular sadece biyopsi alınmasını gösteren şüpheli sahaları belirtme yönünden önemlidir. Yoksa tümör biliminde tek kesin tanı yolu histopatolojidir. Anormal bulgular varlığında lezyonun derecesini de bu bulgularla korele etmek mümkün değildir, her türlü anormal kolposkopik bulguda biyopsi sonucu minimal displaziden in situ karsinoma kadar değişik gelebilir. Gene de kolposkopik bulgular derecelerine göre sınıflandırılmaya çalışılmaktadır. Özellikle yeni başlayan kolposkopistler için bu sınıflamalar yararlı olabilir. Bu sınıflamalar Tablo 376’da verilmiştir. Lezyonları bulgulara göre puanlayıp, derecelendirmeye çalışan bir takım indeksler de yayınlanmaktadır, bunların hiçbiri kesin netice veren tablolar değildir.

Biyopsi alırken küçük biyopsilerden kaçınmak gerekir. En küçük şüphe edilen yerden bile biyopsi alınmalıdır. Özellikle T/Z’dan biyopsi almak çok önemlidir. Biyopsi için KevorkianYoung forsepsleri kullanılabilir. Serviks dokusu kanar,bu nedenle biyopsi alınan yerdeki kanamalar gümüş nitrat, Monsel solüsyonu veya koter yardımı ile kontrol edilmelidir. Gerekirse dikiş de kullanılabilir. Biopsi alınan sahalar, kolposkopi formu üzerinde dikkatle kaydedilmelidir.

Kolposkopistlerin az oluşu da, rutin taramada kolposkopinin kullanılamaması için önemli başka bir sorundur. Bu sorun acaba belirli merkezlerde bulunan kolposkopistler çok sayıda serviksi, hastayı görmeden değerlendirebilir mi sorusunu akla getirmiş ve bu düşünce ile 1981 yılında Stafl tarafından servikografi uygulamaya sokulmuştur. Kullanılan serviskop adlı alet, 35 mm’lik geniş açılı bir kameradır. Atipili smear’i olan kadınlarda herhangi bir sağlık personeli tarafından uygulanmaktadır. Spekulum takıldıktan sonra serviks asetik asitle boyanır ve sabit ayarlı bu kamera ile serviksin fotoğrafları çekilir. Filmler isimlendirildikten sonra topluca bir kolposkopi merkezine gönderilir. Burada banyo edildikten sonra büyük ekranlara yansıtılarak tecrübeli kolposkopistler tarafından değerlendirilir. Kalıcı bir de fotoğraf sağladığından rutin kolposkopiden daha avantajlı da sayılabilir. Sitolojiden daha sensetiftir (%94), ama spesifisitesi %50 kadardır. Yani yanlış pozitif oranı yüksektir. Henüz taramada sitolojinin yerini alacak durumda değildir, ama kolposkopi uygulamasına büyük kolaylık ve ucuzluk getirecek bir uygulama gibi görülmekte, organize tarama yapılamayan, az gelişmiş, kalabalık nüfuslu ülkelerde uygulanmaya çalışılmaktadır.

Organize tarama yapılamayan,az gelişmiş ülkelerde serviksin direkt vizüel inspeksiyonu (DVI)’nda özellikle hastaların tekrar gelmesi mümkün değilse, aynı seansta hastaya cevap verilebildiğinden kullanılabilir bir yöntemdir. Asetik asit veya Lugol solüsyonu uygulandıktan sonra serviksin çıplak gözle incelenmesidir. Asetik asit kullanılarak yapılırsa VIA (Visual inspection with acetic acid), lugol kullanılarak yapılırsa VILI (Visual inspection with Lugol iodine) adını almaktadır. Asetik asit ile 1 dakika aplikasyon sonrası yapılan VIA’da sensitivite %74, spesifite %77 olup, küçük lezyonlarda sensitivite %64, büyük lezyonlarda %89 bulunmaktadır. ASCUS olgularında; en azından DVI yapılıp normal ise sitoloji tekrarı yapılırken DVI’de anormal alan varsa kolposkopi gereklidir.

Kolposkopide alınan biopsi sonuçları HSIL veya CIN2-3 gelirse genelde LEEP işlemi önerilir. LEEP bu konuda deneyimli jinekologlar tarafından yapılmalıdır.

Kolposkopi ve LEEP işlemleri Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarı ile yapılmaktadır.

HPV Nasıl Tedavi Edilir ?

HPV virüsünün şu anda bir ilaç tedavisi yoktur. HPV nin yol çatığı lezyonlar tedavi edilmektedir. HPV siğil yaptı ise siğiller yüksek dereceli hücre çoğalması yaptı ise bu lezyonlar tedavi edilmektedir.

HPV Aşısı

HPV alındıktan sonra aşılama yapılabilir fakat aşının içindeki en az bir tipe karşı etkinliğinin olmadığı veya azaldığı bilinmelidir.

HPV Belirtileri

siğil dışında hastanın anlayabileeği etkin bir belirtisi yoktur. Siğil varsa doktora gidilmelidir. Smear ve HPV Testi yaparak hpv olup olmadığı anlaşılır.

HPV Başlangıcı 

Birden fazla partner varsa HPV nin kimden ve ne zaman alındığının anlaşılması mümkün değildir.

HPV DNA testi Ankara 

HPV dna testi smear gibi rahim ağzından alınarak yapılır ve sonuc 1-3 hafta arasında çıkar. Bazı merkezler önce hpv olup olmadığıı testpi eder hpv + ise tipleme yapar. Bazı HPV DNA Testleri ise HPV 16 ve  HPV 18 in de olduğu onkolojik tipleri test eder.

HPV Öpüşerek Geçer mi ?

HPV genel olarak cinsel yolla bulaşır fakat oral ve anal  seks ile de bulaşır.

 HPV Normal Doğuma Engel midir ?

Aktif HPV enfeksiyonu geçiren kadınlarda normal doğum sırasında bebeğin oral florasına bulaşıp larinksdeki ses tellerine hpv bulaşabilir ve nadir görülen ve bebekte laringeal papillomatozis denen bir hastalığa sebep olabilir .Fakt bulaşma oranı düşüktür.

Her HPV Enfeksiyonu Kanser Yapar mı ?

Her HPV enfeksiyonu kanserleşmez ama bunun bir uzman tarafından değerlendirilmesi ve takip edilmesi gereklidir.

CIN (HSIL )ve HPV İlişkisi Nedir ? 

CIN 1 2 ve 3 HPV virüsü ile enfekte olan kadınların rahim ağzında gelişen ve kansere dönüşme potansiyeli taşıyan lezyonlardır.  CIN lezyonları Tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 gibi onkolojik HPV enfeksiyonları neticesinde oluşur.

CIN 2- 3 (HSIL) Nedir ?

CIN 3 rahim ağzı kanserinin öncü lezyonlarının en önemlisidir. Epitel içindeki hücre çoğalmasının en yoğun olanı ve tüm epiteli kaplamış olmasıdır. Karsinoma insitu olarakda isimlendirilir.

yeni terminolojide patologların bazısı artık CIN 2-3 yerine HSIL terminolojisini kullanmaktadır. CIN 3 mutlaka tedavi gerektirir. Tedavi olarakta genel kabul gören tedavi yöntemi LEEP uygulanmasıdır.

LEEP,   loop elektrosurgical excision procedure kelimelerinin baş harflerinden üretilmiş bir kelimedir.

CIN 2-3 (HSIL) Nasıl Bulaşır ?

CIN 2-3 e yolaçan ana etken HPV virüsüdür.  HPV virüsünün ana bulaşma yolu ise cinsel temasdır. Çok nadiren bazı diğer yollarla da bulaştığı bildirilmiştir.

CIN 2-3(HSIL) ameliyatı (LEEP ameliyatı)  nasıl yapılır ? 

CIN3 tedavisinde en sık olarak LEEP işlemi uygulanır. İşlem lokal aneztezi ile de uygulanabilir ama ağrılı bir işlem olduğu için genelde hafif sedasyon ile birlikte yapılır. işlem normal şartlarda 15 dk sürer ve sonrasında hasta evine gider ve günlük aktivitelerine devam eder. LEEP işlemi sonrası 2-3 hafta az az kanama ve bol sulu akıntı olur sonrasında normale döner. İşlemden sonra 3 hafta cinsel ilişki olmamalıdır.

CIN 2-3 (HSIL) Tedavi edilmezse ne olur ? 

Hastalar tarafından sık sorulan  sorulardan biriside  CIN 2-3 tedavi edilmezse ne olur sorusudur. Bu tür yüksek dereceli lezyonlar tedavi edilmezse rahim ağzı kanserine dönüşme olasılığı yüksektir o sebeple mutlaka LEEP yapılmalıdır. CIN 2-3 tedavi edilmezse rahim ağzı kanserine dönüşme ihtimali vardır o nedenle ihmal edilmemelidir. LEEP işlemi hastanın üremesi üzerine olumsuz etkide bulunmaz çocuk sahibi olunmasına engel olmaz.

LEEP işleminin riski var mıdır ? 

LEEP işlemi tekrarlayan uygulamalar şeklinde birden fazla olarak uygulanırsa rahim ağzının kısalmasına yol açarak erken doğum riskini artırabilir. Bu nedenle deneyimli doktorlar tarafından uygun endikasyonlarla yapılmalıdır.

CIN 2 - 3  (HSIL) tekrarlar mı ? 

CIN 2-3 ün tekrarlama riski vardır . Bu sebeple LEEP işlemi sonrası hastaların mutlaka düzenli takibi gereklidir.

CIN 2 - 3 (HSIL) olan hastalar Gebe (Hamile ) kalabilir mi ? 

CIN 2-3 tedavi edildikten sonra hastaları gebe kalabilir ve doğum yapabilir.  Ama smear ve hpv takibini mutlaka düzenli yaptırmak gereklidir.

CIN 2-3 (HSIL) geçiren hastalar nasıl doğurmalıdır ?

HPV ye bağlı CIN 2-3 geçiren hastaların doğum şeklinin ne olması gerektiği konusu uzun zamandır tartışılan bir konudur. Eskiden hpv ye bağlı lezyonları olan hastaların bebeğe HPV bulaşmasını önlemek için sezaryen ile doğurması önerilirken son zamanlarda normal doğum yapılmasınında mümkün olduğu bebeğe bulaşma olasılığının düşük olduğu vurgulanmaktadır. Yine de doğum şekline aile ile birlikte karar verilmelidir.

CIN 2-3 (HSIL) ne kadar sürede rahim ağzı kanserine dönüşür ? 

onkolojik hpv tipleri vücuda alındıktan sonra rahim ağzı kanseri oluşuncaya kadar geçen süre 5-15 yıl arasında değişir.

HPV LSIL HSIL Kolposkopi ile ilgili TV programım 

HPV tanı ve tedavisi, ASCUS, HSIL, LSIL tanı ve tedavisi , kolposkopi ve LEEP konizasyon işlemleri Ankara da Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarılı bir şekilde yapılmaktadır.

HPV nin yol açtığı her tür lezyon Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır Ankarada başarı ile tedavi edilmektedir.

Kolposkopi Ankara

Leep Ankara

Genital Siğil HSIL LSIL ASCUS HPV tanı ve tedavisi Ankara

KAYNAKLAR
1. Hudson E. The prevention of cervical cancer: The place of the cytological smear test. Clin in Obstet Gynecol 1985;12:33513
2. AlNafussi A.I, Colquhoun M.K, Williams ARW. Accuracy of cervical smears in predicting the grades of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 1993;3:8993
3. Shafi MI, Dunn JA, Finn CB et al. Characterization of highand lowgrade cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 1993;3:203207
4. Bajardi F. Kolposkopische befunde und ihre histologischen korrelate. Geburtsh u Frauenheilk 1984;44:8486.
5. Jordan JA. Colposcopy in the diagnosis of cervical cancer and precancer. Clin in Obstet Gynecol 1985;12:6776
6. Benedet JL, Anderson GH, Boyes DA. Colposcopic accuracy in the diagnosis of microinvasive and occult invasive carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1985;65:557562
7. Benedet JL, Anderson GH, Simpson ML. Colposcopy, conization, and hysterectomy practices: A current perspective. Obstet Gynecol 1982;60:539545
8. Baggish MS, Barash F, Noel Y, Brooks M. Comparison of thermal injury zones in loop electrical and laser cervical excisional conization. Am J Obstet Gynecol 1992;166:5458
9. Yüce K, Ayhan A, Küçükali T. A new method in the treatment of chronic cervicitis: Loop diathermy. Acta Reprod Turc 1992;14:147159
10. Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. LLETZ compared to carbon dioxide laser in the treatment of CIN: a superior mode of treatment Br J Obstet gynecol 1990;97:995998
11. Keijser KGG, Kenemans P, van der Zanden P et al. Diathermy loop excision in the management of cervical intraepithelial neoplasia:Diagnosis and treatment in our procedure. Am J Obstet Gynecol 1992;166:12817
12. Kennedy AW, Belinson JL, Wirth S, Chan KK. The role of the loop electrosurgical excision procedure in the diagnosis and management of early invasive cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1995;5:117120
13. Prendiville W, Davies R, Berry PJ. A low voltage diathermy loop for taking cervical biopsies: a qualitative comparison with punch biopsy forceps. Br J Obstet Gynecol 1986;93:773776
14. Prendiville W, Cullimore J, Norman S. LLETZ. A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynecol 1989;96:10541060
15. Luesley DM, Cullimore J, Rednam CWE et al. Loop diathermy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smear. Br Med J 1990;300:169093
16. Meisels A, Morin C. Problems in cytological screening condylomatous lesions of the cervix. Clin in Obstet Gynecol 1985;12:5366
17. Nahhas WA, Clark MA, Brown M. “Abnormal” Papanicolaou smears and colposcopy in pregnancy:ante and postpartum findings. Int J Gynecol Cancer 1993;3:239244
18. Yüce K. Serviks kanserinde tarama ve erken tanı. In Jinekoloji,Jinekolojik Onkoloji Eds Ayhan, Kösebay, Yüce Medical Network Ankara 2006 p 1317
19. Modern Colposcopoy Textbook and Atlas Eds Ferris DG,Cox JT,O’Connor DM, Wright VC,Forster J 2ND ed USA 2007.

Etiketler

Kaynaklar
1. ……….
2. Türk Kanser Araştıma ve Savaş Derneği web sitesinden alınmıştır. org.tr/
3. Burk RD, Kelly P, Feldman J, et al. Declining prevalence of cervicovaginal human papillomavirus infection with age is independent of other risk factors. Sex Transm Dis 1996;23:333- 341.
4. Dr.Mustafa Başaran’ın bitirme tezi, (Kişisel iletişim).
5. Seçkin S, Aksoy F, Yıldırım M. Servikal Smearlerde Hpv İnfeksiyonu Görülme İndisansı. Ankara Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Tıp Dergisi 1996;36(1-2-3-4):101-103
6. Safi Z, Demirezen S, Beksaç Ms, Kuzey Gm, Kocagöz T, Ustaçelebi Ş, Hasçelik G, Çakar An. İnsan Papilloma Virusunun (İpv) Polimeraz Zincir Reaksiyonu Tekniği İle Servikal Ve Vajinal Akıntı Örneklerinde Saptanması. Mn-Klinik Bilimler&Doktor 2002;8(1):112-114
7. Ozçelik B, Serin IS, Gökahmetoğlu S, Başbuğ M, Erez R. Human papillomavirus frequency of women at low risk of developing cervical cancer: a preliminary study from a Turkish university hospital. Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24(2):157-9.
8. Onan MA, Taskiran C, Bozdayi G, Biri A, Erdem O, Acar A, Gunaydin G, Rota S, Ataoglu O, Guner H.Assessment of human papilloma viral load of archival cervical intraepithelial neoplasia by real-time polymerase chain reaction in a Turkish population. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(6):632-5.
9. Ergünay K, Misirlioğlu M, Pinar F, Tuncer ZS, Tuncer S, Ustaçelebi S.Investigation of human papilloma virus DNA in cervical samples with cytological abnormalities and typing of the virus. Mikrobiyol Bul. 2007 Apr;41(2):219-26.
10. Isikli B, Ozalp S, Oner U, Kalyoncu C, Yalçin OT, KüçüK N, Ardiç N, Ciftçi E..PAP smear screening among married women living in Osmangazi University ALPU training area. Asian Pac J Cancer Prev. 2007 Jan-Mar;8(1):60-2
11. Tuncer ZS, Başaran M, Sezgin Y, Firat P, Mocan Kuzey G.Clinical results of a split sample liquid-based cytology (ThinPrep) study of 4,322 patients in a Turkish institution. Eur J Gynaecol Oncol. 2005;26(6):646-8
12. Tuncer R, Uygur D, Kış S, Erdinç S, Bebitoğlu İ, Tezer A. Kara F, Erkaya S. Ankara Zübeyde Hanım Doğumevi 1999-2000 Yılları Pap Smear Sonuçları: 3013 Olgunun Analizi . Mn Klinik Bilimler Ve Doktor.........
13. Çelik C, Gezginç K, Toy H, Findik S, Yilmaz O. A comparison of liquid-based cytology with conventional cytology. International Journal of Gynecology and Obstetrics. (2007)
14. Etlik SSK –EU Destekli Şanlıurfa Araştırması
15. Bray F,Pisani P,Parkin DM. Globocan 2002,Cancer Incidence,Mortality and Prevalance Worldwide,Descriptive Epidemiology Group,IARC CancerBase No:5,version 2.0,ıarc Press ,Lyon,2004
16. Fidaner C, Eser SY, Parkin DM. Incidence in Izmir in 1993±1994: first results from Izmir Cancer Registry. European Journal of Cancer 37 (2001) 83±92

Şekil 1 .GLOBOCAN 2002 verilerine göre Türkiye’de kadınlarda en sık görülen kanserler ve kanser mortalitesi

Şekil 2: Dünyada serviks kanseri sıklığı

Şekil 3 : İzmir bölgesinde kadınlarda sık görülen kanserlerin yaşa göre insidans oranları

Tablo I. Türkiye’de çeşitli kaynaklara göre kadınlarda en sık görülen beş kanser türünün tüm kanserler içindeki göreceli sıklığı

1. 1994 yılında tüm hastanelerde yatan hasta kayıtlarına göre
2. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi nin 1996 yılı verilerine göre
3. 16 Patoloji merkezinin altı yıllık biyopsi kayıtlarına göre
4. İzmir Kanser İzlem ve Denetleme Merkezi 1993-1994 yılları kayıtlarına göre

Tablo Türk Kanser Araştıma ve Savaş Derneği web sitesinden alınmıştır.

Tablo 2 .Türkiyede tüm yaş gruplarında kadınlarda görülen kanserler ve jinekolojik kanserlerin görülme sıklığı

Kaynak GLOBOCAN 2002

Tablo 3: Türkiye’de kadınlarda en sık görülen 10 kanser

Tablo 4: İllere göre serviks kanserinin görülme sıklığı