Genital Kondilom Sıklığı Genital kondilomlar 120’den fazla tipi olan human papilloma virüs (HPV) enfeksiyonunun gözle görülebilen lezyonlarıdır.
Genital Kondilom Sıklığı Genital kondilomlar 120’den fazla tipi olan human papilloma virüs (HPV) enfeksiyonunun gözle görülebilen lezyonlarıdır.1Otuzdan fazla HPV tipinin anogenital bölgeye spesifik olduğu bilinmektedir.1,2Cinsel aktivitesi olan kadınların %20 ile %40’ının HPV ile enfekte olduğu tahmin edilmektedir.3Anogenital bölgeye spesifik HPV tiplerinin yaklaşık 15’i yüksek riskli veya onkojenik olarak sınıflandırılır. Genital kondilomların oluşumunda daha çok düşük riskli HPV tipleri rol oynasa da, aynı hastada birden fazla HPV tipinin enfeksiyon oluşturma olasılığının yüksek olduğu unutulmamalıdır. HPV tanı ve tedavisi HPV nin yol açtığı siğil, kanser öncüsü lezyonlar (LSIL,HSIL,ASCUS, ) ve kanserler (serviks kanseri , vulva kanser, vajinal kanser ) tedavisi Ankarada Prof Dr Polat Dursun tarafından başarı ile yapılmaktadır.
Risk Faktörleri Genital kondilomların insidansını etkileyen başlıca iki faktör yaş ve seksüel davranıştır. Kondilomlar cinsel aktivite ile bulaşır; cinsel aktivitesi olmayan kişilerde nadiren görülür.3Prevalansın 18-25 yaş arası cinsel aktif kadınlarda en fazla olduğu bilinmektedir.3,Kadınlarda primer bulaş yolu vajinal cinsel ilişkidir. Dijital-anal, oral-anal ve dijital-vajinal temas ile de virüs bulaşabilir. Anal kondilomlar vulvar veya perineal enfeksiyonların yayılmasıyla ya da anal ilişki ile oluşur.8Cinsel partner sayısı arttıkça enfeksiyon riski artar.3Cinsel yolla bulaşan diğer hastalıklar veya oral herpes varlığında HPV enfeksiyonu daha sık görülmektedir.3,4,8Human immunodefficiency virus (HIV) pozitif olgularda, aynı zamanda bağışıklık sistemi de baskılanmıştır; dolayısıyla kondilomlara daha da sık rastlanır ancak antiretroviral tedavi alanlarda bu oranın azaldığı gözlenmiştir.9,10 Çocuklarda görülen genital kondilomların daha çok cinsel istismara bağlı oluştuğu düşünülmektedir, ancak bazen anneden de geçiş sözkonusudur.3HPV ile enfekte gebe kadınlarda vertikal geçiş hem transplasental yolla hem de vajinal doğum esnasında olabilmektedir.3,11HPV yenidoğanda mukozal, konjunktival ve laringeal lezyonlar oluşturabilir. Sezaryen ile doğum yaptırılması vertikal geçiş riskini azaltmamaktadır.12 Kondilom Tedavi Yöntemleri Genital kondilomlu hastaların %30’unda hem hümoral hem de hücresel immünitenin etkisi ile spontan regresyon görülebilir.1,13Ancak regresyon virüsün tamamen temizlendiğini göstermez, çünkü görünür lezyonlar iyileştikten aylar hatta yıllar sonra normal epitelyum içerisinde viral genomlar saptanabilmektedir.1 Görünür lezyonların iyileşmesi, sağlam gözüken dokularda virüsün bulunmadığı anlamına gelmeyeceği için, tedavi ile HPV enfeksiyonunun eradikasyonundan ziyade lezyonların çıkarılması ya da kimyasal veya fiziksel olarak tahrip edilmesi amaçlanır.1Günümüzde bunların yanısıra immünolojik tedavi yöntemleri de mevcuttur. Ancak bir tedavi yönteminin diğerine üstünlüğü gösterilememiştir .1,4,8Kondilomların bulunduğu bölgelerin özelliklerine göre tercih edilecek tedavi yöntemleri farklı olabilir .2 Tedavi sonrasında %30 ile 70 oranında rekürrens izlenebilmektedir.8Genital kondilomu olan hastaların cinsel partnerlerinin HPV enfeksiyonu açısından değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi hastanın yönetimi açısından çok da şart değildir çünkü rekürrenslerde reenfeksiyonun rol oynadığı düşünülmemektedir.2,4 Kimyasal Ajanlar Genital kondilomların tedavisinde kullanılan kimyasal ajanlar podofilin, trikloroasetik asit (TCA) ve 5-florourasil (5-FU)/ epinefrin jeldir.3 Podofilin Podophyllum peltatum ekstresi olan podofilin, antimitotik bir ajan olan podophyllotoxin içerir.4Hücre siklusunu metafazda durdurarak hücre ölümüne sebep olur.4Topikal %25’lik podofilin solüsyonu tek ajan olarak haftada bir veya iki defa kullanıldığında %20-50 oranında başarılı olabilmektedir.14Solüsyon sadece lezyon üzerine uygulanır; kuruması beklenir ve daha sonra 6 saat geçmeden yıkanır.8 Öte yandan kimyasal yanıklara yol açacağı için serviks, vajen, üretra ve perianal bölgeye asla uygulanmamalıdır.4Teratojenik etki gösterebileceğinden podofilinin gebelikte uygulanması kontrendikedir.4Yan etki olarak hafif cilt irritasyonu, bazen ülserasyon ve ağrı görülebilir.8Geniş alanlara veya mukozal yüzeylere yapılan uygulamalarda, ya da cilt üzerinde yıkanmadan uzun süreli bırakıldığında bulantı, kusma, ateş, böbrek yetmezliği, ileus, lökopeni, nörotoksisite gibi ciddi sistemik yan etkilere yol açabilir.8,15 Podofiline benzer bir ajan olan %0,5’lik podofilox (podophyllotoxin) hasta tarafından kendi kendine uygulanabilir.8Üç gün boyunca günde iki kez lezyon üzerine uygulanır; takiben 4 gün dinlendirilir. Bu tedavi siklusu lezyon kayboluncaya kadar 4 kereye kadar tekrar edilebilir.4Uygulama başına ilaç miktarı 0,5 mL’yi, uygulama alanı ise 10 cm2’yi geçmemelidir.8 Trikloroasetik Asit (TCA) veya Bikloroasetik Asit (BCA) %80-90’lık TCA proteinlerin koagulasyonuna yol açarak kondilomları tahrip eder.8Bikloroasetik asit de aynı şekilde etki gösterir. Tedavi oranları ve yan etkiler podofilin ile benzerdir. Pamuklu çubuk ile direkt olarak lezyonun üzerine sürülür. Bu uygulama haftada 1-3 kez olmak üzere 4-6 hafta süre ile tekrarlanabilir.4,16Podofilinin aksine, mukozal lezyonlarda ve gebelikte kullanılabilir.4,8Uygulama esnasında etraftaki sağlam cilt krem veya jel sürülerek korunabilir.8TCA ile %70 oranında tedavi başarısı bildirilmiştir.17 5-Florourasil (5-FU)/Epinefrin Jel FU bir primidin antimetabolitidir. Deoksiuridilik asitin metilasyonunu engelleyerek DNA sentezini bozar; dolayısıyla hücre ölümüne yol açar.85-FU ve epinefrin içeren jel lezyon içerisine sıkılır. Haftada 1 kez olmak üzere 6 hafta boyunca uygulanabilir.8Yan etkileri ve FDA (Food and Drug Administration) onaylı olmaması nedeniyle pratikte çok sık kullanılmamaktadır.4 İmmünolojik Tedavi İmmünomodulatör ajanlardan imikuimod ve interferon-a genital kondilomların tedavisinde kullanılmaktadır. Sinekatekinler ile yapılan çalışmalar da umut vericidir.18 İmikuimod (Aldara Krem ) İmikuimod (Aldara) lokal sitokin indüksiyonu yaparak immün yanıtı pozitif yönde modifiye eder.4,8,19%5’lik krem şeklinde topikal olarak uygulanır. Kondilomların tedavisinde %72-84 oranında etkilidir; %5-19 oranında rekürrens gelişebilir.5,15İmikuimod tedavisi ile lezyon tamamen kaybolmasa bile küçülebilir.8Genital kondilomlar dışında vulvar ve anal intraepitelyal neoplazilerin tedavisinde de imikuimod kullanılabilmektedir.20 İmikuimod mukozal yüzeylere uygulanmamalıdır.4Krem lezyon üzerine uygulanır ve 6-10 saat sonra yıkanır.4Evde hasta tarafından haftada 3 kez kendi kendine sürülebilir. Uygulama maksimum 16 hafta sürer.4,8En belirgin yan etkisi hafif – orta derecede lokal eritem oluşturmasıdır.8Sistemik yan etkileri yoktur ve gebelik kategorisi C’dir.4 İnterferon-a İnterferon-a sistemik olarak veya lezyon içerisine uygulanabilir ancak anogenital kondilomların tedavisinde Food and Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmamıştır.8Klinik pratikte sık uygulanmasa da, cerrahi eksizyon veya destrüktif tedaviler sonrasında lokal veya sistemik kullanım ile rekürrenslerin azalabileceği gösterilmiştir.8Gebelikte kontrendikedir.4Sistemik yan etkilere yol açabilir; 3 haftadan uzun süren tedavilerde lökopeni ve karaciğer enzimlerinde yükselme görülebilir.15 Sinekatekinler Sinekatekinler (örneğin Veregen), hasta tarafından kendi kendine topikal olarak uygulanabilen bitkisel ajanlardır. Sinekatekinlerin aktif içeriği olan kunekatekin, katekin ve diğer yeşil çay bileşenlerinin bir karışımıdır. Kesin olmamakla birlikte katekinin antiviral etkisinin yanısıra hem antioksidan hem de immüniteyi güçlendirici etkileri olduğu düşünülmektedir.21Veregen krem günde 3 kez tüm lezyonlar kayboluncaya kadar ya da maksimum 16 hafta süre ile anogenital kondilomlar üzerine uygulanır. Bu tedavi ile rekürrens riski %10’dan daha azdır.18Kaşıntı, eritem, ağrı, inflamasyon ve ülserasyon gibi lokal yan etkiler bildirilmiştir. Gebelikte kullanımına ilişkin yeterli bilgi yoktur. 18 yaş üzeri erkek ve kadınlarda eksternal genital ve perianal kondilomların tedavisi için kullanımı, FDA tarafından onaylanmıştır.4 Cerrahi Tedavi Ablatif veya eksizyonel cerrahi tedavi, medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda veya cerrahi olarak çıkarılmaya müsait kondilomlarda uygulanmaktadır.8Kriyoterapi ve elektrokoterizasyon ofis işlemi olarak uygulanabilirken, lazer ve eksizyonel tedavi için ameliyathane şartlarına ihtiyaç vardır. Kriyoterapi Kriyoterapi işlemi genellikle sıvı nitrojenin lezyon üzerine püskürtülmesi veya nitröz oksit ile soğutulmuş kriyoprobların lezyon üzerine uygulanması ile gerçekleştirilir.8Bu işlem gebelikte de güvenli bir şekilde kullanılabilir.4Uygulama esnasında ağrı ve sonrasında inflamasyon yan etki olarak görülebilir. 3 ay içerisinde tedavi başarısı %63-92 olarak bildirilmiştir.8Ancak tedaviden 6 ay sonra %38-73’e varan oranlarda rekürrens izlenebilir.15Tedavi başarısızlığında uygulama tekrar edilebilir. Nitröz oksit vajinal lezyonlarda kullanılmaz ancak servikal lezyonlarda tercih edilir.8 Elektrokoterizasyon Fiziksel ablatif yöntemlerden biri de elektrokoterizasyondur.3Skar dokusu oluşturabileceği için çok tercih edilen bir yöntem değildir. Ayrıca ağrılı bir işlem olduğundan anestezi gerektirir.3 Lazer Tedavisi Kondilomlarda CO2veya NDYag lazer uygulanabilmektedir, ancak ameliyathane şartları ve anestezi gerektirir. Kolposkopi ile işlemin yönlendirilmesi daha yararlı olur. Lazer ısı enerjisine dönüşür ve kondilomların vaporizasyonuna yol açarak destrüktif tedavi uygular.8Doku harabiyeti 1 mm’den derin olmamalıdır.8Birinci yıl sonunda tedavi başarısı %100’e yaklaşmasına karşın daha sonra %45 oranında gelişebilmektedir.22En önemli yan etki skar oluşumu ve ağrıdır. Dezavantajı, maliyetin yüksek olmasıdır. Eksizyonel Yöntemler Bistüri ya da makasla eksizyon, anestezi gerektirir ve enfeksiyon ve kanama gibi cerrahi riskler taşır. Üçüncü ay sonunda tedavi başarısı %36’dır.22Ancak eksizyondan 1 yıl sonra hastaların %19-29’unda rekürrens izlenebilir.15Lezyon cilt seviyesine kadar eksize edilerek dibi koterize edilir.8Subkütan veya submuköz yağ dokusunun koterizasyonu striktürlere yol açabilir.8Bu tedavi yönteminin avantajı patolojik tanı şansının olmasıdır. Gebelerde doğum kanalındaki büyük kondilomlar yumuşak doku distosisine yol açabilir. Böyle lezyonlarda agresif cerrahi tedavi gerekir, ya da doğum şekli olarak sezaryen tercih edilebilir. Günümüzdeki literatür bilgilerine göre doğumun ilerlemesine engel olmayan lezyonların varlığı, yenidoğana bulaşma riskini azaltmak adına sezaryen için endikasyon teşkil etmez.12 LEEP (Loop Electrosurgical Excisional Procedure) LEEP, perineal kondilomların tedavisinde kullanılabilecek yöntemlerden biridir.4Eksizyon için lazer veya elektrokoagülasyon kullanıldığında oluşan dumanda HPV DNA partikülleri tespit edilmesine rağmen virüslerin canlılığını koruyup korumadığı bilinmemektedir, ancak yine de cerrahların virüs partiküllerinin geçişini engelleyen koruyucu maske kullanmaları önerilmektedir.4İşlem sırasında anestezi gerekir. Bu tedavi yönteminin başlıca yan etkileri geç kanamalar ve skar oluşumudur.4Serviks harici lezyonlarda %90-96 oranında başarı bildirilmektedir.4 Ultrasonik Aspirasyon CUSA (cavitron ultrasonic aspirator) kondilomlu dokuyu parçalayarak aspire etmek için ultrasonografik teknolojiyi kullanır. Epitel altındaki dokuyu zedelemez ancak aspire edilen dokunun patolojik olarak incelenmesi mümkün olmayabilir.23 Topikal Antimikrobiyal Tedavi Bu amaçla sidofovir ve BCG (bacillus Calmette-Guerin) kullanılmaktadır ancak her iki ajanın da genel kabul görmesi için daha çok çalışmalara ihtiyaç vardır.24,25 İnfrared Koagülasyon Bu yöntem prob içerisinden geçen infrared ışının fokuslanmasıyla doku koagülasyonuna neden olur. Anogenital kondilomların ablasyonunda, ayrıca hemoroidlerin tedavisinde ve dövmelerin çıkarılmasında kabul görmüş bir uygulamadır. %82 oranında başarı bildirilmiştir.26 Kombine Tedavi Kür oranlarını arttırmak ve rekürrensleri önleyebilmek için, destrüktif tedaviler, immün modülatör tedaviler ve cerrahi tedavilerin çeşitli kombinasyonları kullanılarak yapılan çalışmalar, bunların tek yöntem ile tedaviye üstünlüğünü gösterememiştir. Ancak dirençli olgularda immünmodülatör harici medikal tedaviler (örneğin TCA) ile birlikte lezyonlar içerisine interferon uygulanabilir.16 TEDAVİ SONRASI BAKIM VE TAKİP Tedaviyi takiben analjezikler, oturma banyoları ve rahat çamaşırların tercih edilmesi hastanın ağrısını azaltır ve iyileşmeyi hızlandırır. Klinik iyileşme sağlanıncaya kadar cinsel aktivite kısıtlanır. İlk kontrol muayene 3-6 ay sonrasına planlanabilir, daha sonra ise rutin jinekolojik kontrol muayene programı uygulanır. Ancak immünitesi baskılanmış olgularda rekürrens riskinin yüksek olmasından dolayı daha sık kontroller gereklidir. GENİTAL KONDİLOMLARIN ÖNLENMESİ Bariyer Yöntemler Cinsel ilişki esnasında kullanılan kondom ve benzeri bariyer yöntemler geçişi azaltsa da tamamen önleyemez.3 HPV Aşıları HPV enfeksiyonlarını önlemeye yönelik olarak iki çeşit aşı geliştirilmiştir: -Kuadrivalan aşı; HPV tip 6, 11, 16, 18 ’e karşı (Gardasil) -Bivalan aşı; HPV tip 16 ve 18’e karşı (Cervarix) 9-26 yaşlar arasında uygulanması önerilen bu aşılar HPV enfeksiyonlarının primer önlemesinde yararlıdır; ancak kondilom tedavisi ya da tedavi sonrasında rekürrenslerin önlenmesi için kullanılmaları deneysel olup günümüzde önerilmemektedir.4,16
HPV Nasıl Tedavi Edilir ? HPV virüsünün şu anda bir ilaç tedavisi yoktur. HPV nin yol çatığı lezyonlar tedavi edilmektedir. HPV siğil yaptı ise siğiller yüksek dereceli hücre çoğalması yaptı ise bu lezyonlar tedavi edilmektedir.
HPV Aşısı HPV alındıktan sonra aşılama yapılabilir fakat aşının içindeki en az bir tipe karşı etkinliğinin olmadığı veya azaldığı bilinmelidir.
HPV Belirtileri siğil dışında hastanın anlayabileeği etkin bir belirtisi yoktur. Siğil varsa doktora gidilmelidir. Smear ve HPV Testi yaparak hpv olup olmadığı anlaşılır.
HPV Başlangıcı Birden fazla partner varsa HPV nin kimden ve ne zaman alındığının anlaşılması mümkün değildir.
HPV DNA testi Ankara HPV dna testi smear gibi rahim ağzından alınarak yapılır ve sonuc 1-3 hafta arasında çıkar. Bazı merkezler önce hpv olup olmadığıı testpi eder hpv + ise tipleme yapar. Bazı HPV DNA Testleri ise HPV 16 ve HPV 18 in de olduğu onkolojik tipleri test eder.
HPV Öpüşerek Geçer mi ? HPV genel olarak cinsel yolla bulaşır fakat oral ve anal seks ile de bulaşır.
HPV Normal Doğuma Engel midir ? Aktif HPV enfeksiyonu geçiren kadınlarda normal doğum sırasında bebeğin oral florasına bulaşıp larinksdeki ses tellerine hpv bulaşabilir ve nadir görülen ve bebekte laringeal papillomatozis denen bir hastalığa sebep olabilir .Fakt bulaşma oranı düşüktür.
Her HPV Enfeksiyonu Kanser Yapar mı ? Her HPV enfeksiyonu kanserleşmez ama bunun bir uzman tarafından değerlendirilmesi ve takip edilmesi gereklidir.
KETEM de Alınan HPV DNA Testinin Pozitif GelmesiSağlık bakanlığı ülkemizde HPV taramasını 35-65 yaş arası kadınlara 5 yılda bir ücretsiz olarak yapmaktadır. KETEM de alınan HPV sonucu pozitif gelen hastalara kolposkopik olarak bakılması gerekmektedir. KETEM ankara da ketemde alınan HPV sonucu genel olarak 2 hafta içinde çıkar. Aile hekiminize veya HPV testi alınan KETEM e sonucunuzu mutlaka sorunuz. Eğer onkolojik tip olan HPV 16,18 varsa mutlaka kolposkopi yapılması gerekir. Kolposkopi ve LEEP, Konizasyon işlemi bu konuda deneyimli doktorlarca yapılmalıdır. Dr Polat Dursun Kolposkopi ve leep konizasyon işlemi konusunda Ankara daki en deneyimli hekimlerden birisidir.
Kolposkopi niçin önerilir ve Nasıl Yapılır , Ne kadar Sürer ?Yüksek riskli HPV enfeksiyonu olan CIN 2, CIN3 (HSIL) tespit edilen hastalarda rahim ağzı kanserine dönüşecek lezyonlar olup olmadığını anlamak için rahim ağzının bir teleskobik kamera yardımı ile 40 kata kadar büyütülerek incelenmesi ve gerekirse biopsi alınması işlemidir. Kolposkopi deneyimli hekimlerce yapılmalıdır aksi takdirde hastanın kanseri atlanabilir ve geç tanı konabilir. Kolposkopi anestezisiz olarak muayene şartlarında yapılır ve süre olarak 15-40 dk arasında sürebilir. HPV tanı ve tedavisi, ASCUS, HSIL, LSIL tanı ve tedavisi , kolposkopi ve LEEP konizasyon işlemleri Ankara da Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarılı bir şekilde yapılmaktadır. HPV nin yol açtığı her tür lezyon Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır Ankarada başarı ile tedavi edilmektedir. Genital siğil tedavisi Ankarailimizde Prof Dr Polat Dursun tarafından başarıyla tedavi edilmektedir. HPV Ankara siğil ASCUS LSIL HSIL LEEP
KAYNAKLAR 1.Kennedy CM, Boardman LA. New approaches to external genital warts and vulvar intraepithelial neoplasia. Clin Obstet Gynecol 2008; 51:518-526. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006; 55 (RR-11):1-94. 3. Gall SA. Female genital warts: global trends and treatments. Infect Dis Obstet Gynecol 2001; 9:149-154. 4. Mayeaux EJ, Dunton C. Modern management of external genital warts. Journal of Lower Genital Tract Disease 2008; 12:185-192. 5. Gunter J. Genital and perianal warts: new treatment opportunities for human papilloma virus infection. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:S3-S11. 6. Kodner CM, Nasraty S. Management of genital warts. Am Fam Physician 2004; 70:2335-2342. 7. Arany I, Rady P, Tyring SK. Alterations in cytokine/antioncogene expressions in skin lesions caused by ‘low risk’ types of human papillomavirus. Viral Immunol 1993; 6:255-265. 8. Breen E, Bleday R. Condylomata accuminata. UpToDate Desktop 17.3: 2009. 9. Massad LS, Silverberg MJ, Springer G, et al. Effect of antiretroviral therapy on the incidence of genital warts and vulvar neoplasia among women with the human immunodefficiency virus. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:1241-1248. 10. Minkoff HL, Eisenberger-Matityahu D, Feldman J, et al. Prevalence and incidence of gynecologic disorders among women infected with human immunodefficiency virus. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:824-836. 11. Pakarian F, Kaye J, Cason J, et al. Cancer associated human papillomaviruses: perinatal transmission and persistence. Br J Obstet Gynecol 1994; 101:514-517. 12. Silverberg MJ, Thorsen P, Lindeberg H, et al. Condyloma in pregnancy is strongly predictive of juvenile-onset recurrent respiratory papillomatosis. Obstet Gynecol 2003; 101:645-652. 13. Coleman N, Birley HD, Renton AM, et al. Immunological events in reressing genital warts. Am J Clin Pathol 1994; 102:768-774. 14. Greene I. Therapy for genital warts. Dermatol Clin 1992; 10:253-267. 15. Wiley DJ, Douglas JM, Beutner K, et al. External genital warts: diagnosis, treatment and prevention. Clin Infect Dis 2002; 35 (suppl 2):S210-224. 16. Carusi DA, Garner EIO. Treatment of vulvar and vaginal warts. UpToDate Desktop 17.3: 2009. 17. Abdullah An, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993; 20:344-345. 18. Tatti S, Swinehart JM, Thielert C, et al. Sinecathechins, a defined green tea extract in the treatment of external anogenital warts: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2008; 111:1371-1379. 19. Edwards L, Ferenczy A, Eron L, et al. Self-administrated topical 5% imiquimod cream for external anogenital warts. Arch Dermatol 1998; 134:25-30. 20. Van Seters M, van Beurden M, ten Kate FJ, et al. Treatment of vulvar intraepithelial neoplasia with topical imiquimod. NEJM 2008; 358:1465-1473. 21. Meltzer SM, Monk BJ, Tewari KS. Green tea catechins for treatment of external genital warts. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:233.e1-7. 22. Maw RD. Treatment of anogenital warts. Dermatol Clin 1998; 16:829-834. 23. Rader JS, Leake JF, Dillon MB, et al. Ultrasonic surgical aspiration in the treatment of vulvar disease. Obstet Gynecol 1991; 77:573-576. 24. Snoeck R, Bossens M, Parent D, et al. Phase II double-blind placebo-controlled study of the safety and efficiency of cidofovir topical gel for the treatment of patients with human papillomavirus infection. Clin Infect Dis 2001; 33:597-602. 25. Bohle A, Buttner H, Jocham D. Primary treatment of condylomata accuminata with viable bacillus Calmette-Guerin. J Urol 2001; 165:834-836. 26. Bekassy Z, Westrom L. Infrared coagulation in the treatment of condyloma accuminata in the female genital tract. Sex Transm Dis 1987; 14:209-212 - See more at: http://polatdursun.com/genital-kondilomlarin-tedavisi/#sthash.QUXZsR2H.dpuf |
Duyurular
Anket
E-Bülten
Hava Durumu
Ankara |
|||||||||||||||||||||||||